Sociological aspects in the history of public health

Full Text

Рецензируемая книга — историческая работа, посвященная моделям эволюции общественного здравоохранения в ряде страновых «кейсов» в течение последних двух столетий, и потому требует обоснования своей необходимости для социологов. Эта необходимость не следует из названия или Содержания, где в развернутом Введении, одиннадцати главах и номинальном Заключении не обнаруживаются социологические тематики: публичная гигиена во Франции и санитарные реформы в Англии в XIX веке, колониальное здравоохранение и введение санитарии в Британской Индии, Гонконге и Шанхайском международном поселении в соответствующие исторические периоды, модернизация общественного здравоохранения в Китае и Индии, а также забота о детском здоровье в этих странах и ряд других сюжетов. Однако социолог обнаружит на страницах монографии много интересных сюжетов, даже если не специализируется на изучении общественного здоровья, медицинских аспектов социальной жизни, организации системы здравоохранения и пр. Перечислим эти важные для читателя-социолога исследовательские, а не чисто исторические сюжеты.

Во-первых, начиная книгу с уточнения, что «не существует общественного здоровья без общественного здравоохранения — научно-практической системы, включающей в себя специалистов, учреждения, методы и оборудование, способной оценить то, что называется “общественным здоровьем”, и оказать воздействие на те или иные его параметры — смертность, продолжительность жизни, рождаемость, масштабы распространения различных заболеваний» (С. 7), авторы вводят в повествование системно-институциональный и социально-управленческий акценты — элементы предметного поля социологии как междисциплинарной науки. Например, «тот факт, что западные подходы к сфере здравоохранения со временем получили распространение, означал, что здравоохранение было еще одной силой, которая участвовала в колонизации Индии, силой, взламывающей ее традиционные культурные ценности и расширяющей свой контроль над ее населением… При этом история оздоровления Калькутты показывает, что реформы общественного здравоохранения никогда не сводятся лишь к изменениям в сфере социально-медицинского знания» (С. 207, 246). Или: для Китая в начале ХХ века «стать современной страной означало не только вернуть себе национальный суверенитет, но и избавиться от отсталости, невежества и болезней… что требовало модернизации имперской системы здравоохранения» (С. 324).

Во-вторых, задавая хронологические рамки исследования — два последних столетия, авторы связывают сравнительно поздний интерес к общественному здоровью с теми же обстоятельствами, что объясняют историческое отставание социологии от других наук: «целый ряд западных стран встали на путь модернизации своих общественно-политических институтов, превратив вопросы общественного благополучия и эффективного управления обществом в важнейшие вопросы общественного развития». Первыми стали Франция, Англия и Германия (последняя лишь упоминается, не став объектом специального раздела), где «сложились соответствующие исторические условия и появилась политическая воля, чтобы использовать часть имеющихся ресурсов для воздействия на процессы, ход которых вызывал особое беспокойство властей и представителей политической элиты, — непрекращающиеся эпидемии, бесконтрольные урбанизация и индустриализация, а также появились и соответствующие средства или технологии для взятия этих процессов под контроль» (С. 8). Читатель-социолог может увидеть, в каких институциональных и повседневных условиях выкристаллизовывались объективные (рационализация и секуляризация) и субъективные (концептуализация) факторы становления социологии как самостоятельной науки с со своим предметным полем.

В-третьих, книга предлагает интересный исторический обзор в контексте социологии профессий [см., напр.: 1; 2], показывая, как «врачи — или, во всяком случае, люди, связанные с медицинским ремеслом, — постепенно стали играть ведущую роль в формулировании проблем общественного здоровья… серьезным образом укрепили свой профессиональный авторитет и в эпоху, когда еще не было возможности отличить их от так называемых “шарлатанов”, смогли установить прочный союз с государством… им был поручен целый ряд административных функций… появились врачи-чиновники, предшественники современных санитарных врачей, что серьезно изменило ситуацию в медицинской профессии и побудило всех остальных ее представителей к развитию профессиональных навыков, а также к консолидации и образованию профессиональных ассоциаций» (С. 8–9).

В-четвертых, в книге отмечены проявления дискурсивного и нарративного поворотов [см. подробнее в: 7], о которых много написано применительно к исторической науке и к конфликтным интерпретациям разных социальных феноменов в общественном сознании и медийных репрезентациях, но в данном случае речь идет о разных версиях развития общественного здравоохранения [см. пример такой множественности в: 6]: «модель административной истории господствовала всю первую половину ХХ века… ее представители, прежде всего, смогли подчеркнуть тот факт, что подлинный прогресс в сфере охраны общественного здоровья в Европе начался тогда, когда делом здравоохранения занялись профессиональные администраторы и мобилизованные ими врачи» (С. 11). Однако в 1960–1970-е годы «прививка критического подхода… изменила интеллектуальную моду в истории общественного здравоохранения… Повествования о длительном прогрессе… постепенном подъеме цивилизации… героической деятельности некоей группы профессионалов (что не отменяет возможности называть врачей героями в экстремальных ситуациях [см., напр.: 8])… вышли из моды, уступив место мысли о том, что вклад в обеспечение общественного здоровья вносится различными группами» (С. 13). Например, в последней четверти XVIII века к деятельности Королевского медицинского общества во Франции наряду с врачами-экспертами привлекались представители других научных областей: химики (качество воздуха, воды и почвы), ветеринары (здоровье скота), архитекторы и инженеры (реорганизация городского пространства, создание санитарно-гигиенической инфраструктуры) и многие другие.

По мнению авторов, за «критическую прививку» исторической науке отвечали представители «левых» взглядов, рассматривавшие здравоохранение как элемент противоречивого развития рационального знания, отношений власти и социальных институтов (Франкфуртская школа [11] и особенно М. Фуко [9; 10]), и приверженцы концепции постмодерна, утверждавшие, что должны звучать все голоса и все точки зрения (на историю общественного здравоохранения и ее участников). Поэтому история здравоохранения должна быть представлена как коллективная деятельность профессионалов (врачей и администраторов) и непрофессионалов, им помогавших вольно или невольно (военные, духовенство, интеллектуалы, представители рабочих классов и пр.), и должна решать задачу сравнения, будучи совокупностью множества «маленьких историй» о разных эпизодах и периодах в становлении современной системы здравоохранения. Свою книгу авторы называют «еще одним маленьким рассказом об истории общественного здоровья в странах, ставших на путь модернизации в XIX–ХХ веках» (С. 16).

В книге упоминается и «борьба дискурсов» на уровне общественного сознания, например сосуществование интерпретаций здоровья как преимущественно мирской ценности, а ряда факторов нездоровья — как результата отказа от христианских добродетелей. Или: наличие в Западной Европе двух моделей охраны общественного здоровья до середины XVIII века, когда вторая, более поздняя, оформившаяся в XV веке, вытеснила первую. Первая модель определяла характер социальной реакции на проказу на основе ветхозаветных норм защиты общества от жертв болезни, а вторая — восприятие чумы на основе светского и гуманистического принципа защиты всего общества от любого смертельно опасного врага (С. 29). Или: постепенное превращение заботы о здоровье из частного дела в государственную задачу обеспечения выживания и благополучия всего социального организма, причем нездоровый образ жизни определялся западными социальными реформаторами XIX века как проявление «народного варварства», а здоровый образ жизни — как признак общественного порядка и цивилизованности.

В-пятых, книга демонстрирует вариативность кейс-стади как исследовательского подхода. Реконструированные авторами национальные истории общественного здравоохранения — это по сути, страновые «кейсы», изучение которых позволяет увидеть общее (логика модернизации и становления современных социальных институтов) и особенное (факторы и темпы, субъекты и объекты модернизации), типичное (логика институционализации и огосударствления общественного здравоохранения на Западе) и специфичное (частичное воспроизводство этой логики в колониальных владениях западных империй) в моделях формирования нынешних систем здравоохранения. В книге встречаются «кейсы» разного типа: страны (Англия, Франция, Китай и Индия), города (Париж и Лондон, Гонконг и Шанхай, Калькутта), институты — науки, здравоохранения, государства — и общественные объединения, направления развития общественного здравоохранения (забота о детском здоровье во Франции и Англии и борьба с проблемой венерических заболеваний в Китае) и даже персоналии (яркие представители национальной и международной истории здравоохранения).

Многие авторские описания «кейсов» не могут не вызвать у читателя ассоциации с днем сегодняшним. Например, в ходе недавней пандемии коронавируса государства вспомнили и вели современные аналоги тех карантинных мер, включая «медицинскую полицию», которые помогли почти полностью свести на нет «инциденты с проказой и чумой во Франции к середине XVIII века» (С. 30), причем в Китае выработанные властями в относительно недавнем прошлом инструменты «массовой мобилизации населения перед лицом эпидемической опасности» лишь «обрели более технологический характер» (С. 406) [см., напр.: 3]. Как и в прошлом, многие восприняли пандемийные ограничения как нарушение общественного договора [см., напр.: 4; 12] и протестовали против прививок, считая вакцинацию «медицинским деспотизмом и прямым посягательством на сферу личной свободы» (С. 142). Однако недовольство вакцинацией сегодня утратило бурный протестный формат, перейдя в медийное поле, и представители антивакцинаторского движения все чаще предпочитают судебные разбирательства с государственными институциями открытым формам протеста и, как ни странно, высказывают менее рациональные (и даже конспирологические) аргументы, чем их предшественники в прошлом. Другой пример: многие болезни и сегодня стигматизируются в логике «санитарного императива» французских гигиенистов первой половины XIX века: они требовали не только переустройства физической среды городской жизни — «избавления от физических нечистот», но и изменения моральных устоев общества — «избавления от моральной скверны» (С. 71).

Учитывая ее несоциологический характер, вряд ли читатель-социолог может высказать в адрес книги критические замечания, но они могут возникнуть у любого читателя, независимо от его научной подготовки. Многие основания для критики авторы отвергают сразу, подчеркивая, что тема охраны общественного здоровья даже только в Европе и Азии на протяжении двух последних столетий «поистине безбрежна», и ей посвящено множество исследований, число которых с каждым годом возрастает. Авторы ставили перед собой задачу «хотя бы в первом приближении обобщить уже существующий научный материал»: «дать исчерпывающую картину того, как общественное здоровье стало предметом особой заботы со стороны общества, в особенности его наиболее деятельных представителей — политиков, правительственных чиновников, активистов общественных движений и прежде всего врачей — и к чему им удалось прийти, будет практически невозможно», поэтому авторы сфокусировались на нескольких сюжетах и «взяли для примера две европейские страны — Францию и Англию — и две самые крупные азиатские страны — Китай и Индию, а также колониальный мир, который стал своеобразным местом встречи Европы и Азии» (С. 7). Но и выбранный фрагмент исторического ландшафта оказался «столь обширным полем для работы», что авторы постоянно «сомневались в правомерности сделанных выводов», учитывая «нескончаемый поток информации», «все новые ориентиры» и «изобилие существующих оценок по поводу того или иного сюжета» (С. 453).

Авторы отмечают, что были вынуждены себя ограничивать как в освещении представленных стран и городов (невозможно осветить в одной книги все связанные с ними здравоохранительные концепции и практики), так и в выборе тематических линий, потому что критерии «хорошего» здравоохранения исторически подвижны: «К началу ХХ века невозможно было иметь “хорошее” здравоохранение, не занимаясь младенческим и детским здоровьем… и не избавившись от бремени венерических болезней… В начале XXI века “хорошее” здравоохранение выглядит уже по-другому: оно предполагает наличие средств и методов, позволяющих бороться с опасными вирусными инфекциями и т.д.». Соглашаясь с обоснованностью такой избирательности, все же нельзя не отметить, что читателю не всегда понятна логика структурирования разделов, например, почему глава о модернизации и санитарных улучшениях в Индии оказалась заключительной, а не пятой — после главы о колониальном здравоохранении в Британской Индии; почему упоминаемая для каждой страны проблема венерических заболеваний в случае Китая оказалась вынесена в отдельную главу, а не включена в соответствующие разделы других глав, посвященных Гонконгу, Шанхаю и КНР. В Заключении авторы подчеркивают, что отказ от обращения к истории российского здравоохранения — их «сознательный шаг», учитывая сколь много про него уже написано и сколь мало в отечественной традиции представлен зарубежный опыт. Однако в книге все же мельком упоминается российский и немецкий опыт (например, «бактериологической революции»), что заставляет читателя задаваться вопросом о причинах отказа авторов от описания буквально напрашивающихся аналогий между этими страновыми «кейсами» с подробно описанными.

About the authors

L. V. Pashigorova

Author for correspondence.
Email: l.v.pashigorova@mail.ru
Miklukho-Maklaya St., 6, Moscow, 117198, Russia

References

Supplementary files