Risks of infection with the HIV: Sociological assessment

Full Text

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), синдром иммунодефицита (СПИД) являются сложными социально-значимыми заболеваниями, которые нередко связаны с рискованным поведением. Согласно официальным статистическим данным, проблема ВИЧ/СПИДа предельно актуальна в России: в 2022 году состояло под наблюдением 858,7 тысяч человек (в 2021 году — 819,7), взято под наблюдение больных с диагнозом, установленным впервые в жизни — 56 тысяч (в 2021 году — 58,8); в 2021 году в России число умерших в результате болезни, вызванной ВИЧ, составило 16914 человек, из них большинство — городские жители (13616). Проблема исследования ВИЧинфицированных состоит в том, что представители риск-групп нуждаются в особом внимании со стороны профессионалов — медицинских работников и других специалистов, однако трудно выявляемы и достижимы, сложны для обследования и профилактики инфицирования. Представители риск-групп нередко имеют нескольких социальных заболеваний, во многом обусловленных поведением [28], причем состав группы, риски и пути передачи инфекции постоянно меняются [19; 20].

Под рискованным мы понимаем социальное поведение, способное привести к неблагоприятным последствиям для здоровья, безопасности и благополучия человека, а также окружающих его людей. Риски могут быть коммуницируемыми и некоммуницируемыми [10], т.е. возникать во время взаимодействия. Риском является не только действие (поведение), но и бездействие, ведущее к негативным последствиям — ущербу [5]. Риски могут быть видимыми и невидимыми, т.е. индивид может не знать о них [4]. У риска есть степень, его можно измерить — от небольшого риска, значительного, сопряженного с опасностью и до катастрофы. Отрицание риска — также риск. Люди воспринимают риск, оценивают, соглашаются на него и отбирают риски (один риск учитывается, а другой — нет, отбором управляют определенные социальные факторы) [10]. Возможный ущерб следует избегать, даже если не известно, будет он иметь место или нет. Следует отличать риск от опасности на основе временных и социальных измерений: знание о проблеме позволяет перемещать ее из сферы опасности в сферу риска, тем самым понятие риска связывает настоящее и будущее [11].

Риск нередко связан с социально неодобряемым, неправовым поведением, ущербом, нарушением культурных норм и традиций [30]. В оценке восприятия риска и согласия на риск важную роль играет добровольность (или нет) попадания человека в опасные ситуации и готовность держать под контролем последствия своего поведения. Риск в поведении человека связывается с принятием решения, выбором вариантов поведения в неопределенной ситуации, с действием наудачу или повышенной вероятностью отрицательных последствий [12]. Риск связан с возможностью определенного последствия (события), его вероятными масштабами и зависит от ценности события [30].

Группы возможного риска заражения (передачи) ВИЧ-инфекцией определены на государственном уровне и подлежат обязательному обследованию, включая лиц, находящихся в особых условиях или сложной ситуации, лиц с особым социально-демографическим статусом или практикующих девиантное поведение. К особым условиям относится коммуникация на близком расстоянии членов большой группы, что способствует быстрому распространению инфекции, поэтому проверяют лиц при призыве на военную службу, поступающих в военно-учебные заведения и находящиеся в местах лишения свободы [3]. В сложной жизненной ситуации, например аварийной, влекущей к попаданию крови и биологических жидкостей под кожу, на кожу и слизистые, могут оказаться медицинские работники и сотрудники служб спасения [22]. Лица в особом состоянии — это беременные, поскольку мать и ребенок находятся под особой защитой государства, необходима гарантия их статуса здоровья [22]. Лица с особым социально-демографическим статусом — это иностранные граждане и лица без гражданства, поскольку им не доступна медицинская помощь наравне с гражданами. Лица, практикующие девиантное поведение, — употребляющие психоактивные вещества, занимающиеся проституцией, состоящие в нетрадиционных сексуальных отношениях [17]. Носители инфекции — больные с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции, СПИД-индикаторных заболеваний; с подозрением или подтвержденным диагнозом заболеваний, передаваемых половым путем (ИППП); гепатита В или С [20; 23].

Вместе с тем не все представители указанных групп знают о рисках и согласны добровольно пройти обследование, т.е. невозможно выявить всех людей, подверженных риску, и назвать их точное число. Кроме того, в некоторых сферах риски уменьшились, сохранились, увеличились или получили новую окраску, например, изменились пути передачи инфекции: до 1997 года заражались прежде всего в результате гомосексуального контакта, затем — в результате парентерального при употреблении наркотиков, т.е. сегодня доминируют два пути — парентеральный и сексуальный [8].

Анализ поведения или положения риск-групп в отношении ВИЧинфекции позволяет выделить несколько типов рисков: позитивный риск (осознанный или неосознанный), пассивный (характеризует людей, которые случайно оказались в ситуации воздействия внешних факторов риска) и негативный (осознанное рискованное поведение, которое приводит человека к причинению вреда здоровью). Позитивный риск связан с участием в социально-одобряемой деятельности. Люди, осознанно идут на данный риск ради высокой цели — помощи другим, реже — ради самопомощи (средств к существованию). Речь может идти о профессионалах, которые рискуют в силу должностных обязанностей, например, это медицинские работники, имеющие дело с больными ВИЧ-инфекцией или инфицированным материалом. Такой риск некоторые авторы называют объективным, относя к нему помимо опасных профессий и некоторые виды спорта [27].

Пассивный риск характерен для субъекта, находящегося в ситуации необходимости принять риск. Часть носителей ВИЧ или больных СПИДом получили такой статус, не предпринимая рискованных действий, прежде всего, это доноры (крови, биологических жидкостей, органов и тканей), дети ВИЧпозитивных матерей, дети с диагнозом ВИЧ-инфекция, установленным до 18 лет. Возможно, последних следует отнести к группе людей с неосознанным риском, поскольку в молодом возрасте люди не могут в полной степени осознать все риски поведения, способные нанести ущерб здоровью. По доступным данным на 2020 год общее количество детей с диагнозом ВИЧ-инфекция, установленным в возрасте до 18 лет, составило 33233, до 15 лет — 11998; общее число детей, инфицированных от ВИЧ-позитивных матерей, с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекция — 9893 [19]. Очевидно, что в период с 15 до 18 лет группа детей с диагнозом ВИЧ-инфекция практически утраивается: в этом возрасте дети и подростки начинают активно вступать во взрослую жизнь и рисковать, не имея информации о возможности получить инфекцию или подвергаясь насилию, в том числе в некоторых случаях переходя в группу осознанного негативного риска.

Рискованное поведение приписывается прежде всего неадаптированным социальным группам, в том числе подросткам и молодежи [9]. У подростков отсутствует жизненный опыт, они могут действовать и принимать решения в ситуации неопределенности [12]. В подростковой среде множество рисков, а типы рискованного поведения могут сочетаться и усиливать негативные последствия [26]. Рискованное поведение проявляется в разных сферах жизнедеятельности, часто связано с нарушением социальных норм и правил, а также с отсутствием здравого смысла и осознания последствий своих действий [25]. Молодым людям свойственно искать острые ощущения и принимать импульсивные решения, в том числе в сексуальных отношениях [31]. Молодые, не имеющие жизненного опыта, не могут в полной мере оценить свою уязвимость [35]. Рискованное поведение часто проявляется, когда несколько факторов риска воздействуют одновременно и усиливают друг друга [25]. Помимо факторов, ведущих к рискованному поведению, важны конкретная ситуация и личность человека [24]. Негативное социальное окружение может поддерживать рискованное поведение, а личностные характеристики (низкое ожидание успеха, низкая самооценка) усиливают риски [7].

Исследование сетей групп риска ВИЧ-инфекции (потребителей инъекционных наркотиков и лиц, занимающихся проституцией) показало, что ИППП — фактор риска ВИЧ-инфекции, повышает риск заражения в 1,5–2 раза (эффект кумулятивен). Кроме того, в группе риска пересекаются сексуальные сети, по которым распространяются возбудители ИППП, что приводит к росту случаев инфицирования разыми возбудителями [18]. В целом для ВИЧ-инфицированных в качестве рискованного поведения, помимо потребления алкоголя и наркотиков, выступает сексуальное поведение — множество партнеров, случайные контакты, незащищенный секс [2].

Наше исследование основано на данных о клиентах ВИЧ-сервисной НКО — Благотворительного фонда «Поддержки социальных инициатив и общественного здравоохранения» в рамках профилактической работы по ВИЧ-инфекции, вирусным гепатитам В и С, туберкулезу и ИППП. Данные были собраны сотрудниками Фонда в период с 2019 по 2023 годы в г. Москве и Московской области: через Фонд прошли 17435 клиентов (получили консультацию, прошли тестирование и интервьюирование). В статье использованы преимущественно данные за 2022 год, когда в гайд интервью были включены вопросы, позволяющие изучить рискованное поведение клиентов Фонда (N=3792–100 % клиентов, посетивших офис в течение года). Данную группу нельзя считать репрезентативной, поскольку каждый десятый пришел в Фонд самостоятельно, найдя информацию в СМИ (преимущественно в Интернете), большинству рассказал о Фонде друг/знакомый (в том числе бывший клиент и/или сотрудник), многие были клиентами Фонда до 2022 года и пришли сюда повторно (52 %).

Генеральная совокупность — люди, ведущие рискованный образ жизни, в том числе сочетающие разные риски, в связи с чем невозможно определить ее численность. Эта проблема в основном решается методом опроса пользователей специализированных социальных сетей [32], применением качественных методов [29; 33] или посредством интервью пациентов организаций, оказывающих помощь представителям исследуемых групп [36]. В нашем случае был использован последний метод. Фонд работает с представителями группы высокого/повышенного риска (уязвимые, ключевые, риск группы), пытаясь достучаться до людей, которые по тем или иным причинам могут не знать свой ВИЧ-статус, не пытаются его установить или знают, но не обращаются за квалифицированной медицинской помощью (по сути, продолжая усугублять состояние своего здоровья и нанося вред здоровью партнеров). В этом смысле можно считать риском бездействие — необращение к специалистам с целью профилактики и защиты от ИППП.

Сложность достижимости изучаемой группы подтверждается тем, что сотрудники Фонда работают с большим числом клиентов. Например, в 2021 году они обратились к 20148 представителям ключевой группы с предложением пройти тестирование, но только треть (31 %) пришла на консультацию. За пять лет работы Фонда (2019–2023) сотрудники Фонда общались более чем с сотней тысяч человек, включая информирование, консультирование, тестирование, сопровождение; провели информирование в местах отдыха и локализации группы (аутрич) с 87,5 тысяч представителей риск-групп.

Респонденты настоящего опроса получили консультацию или тестирование в Фонде в 2022 году: мужчины — 93 %, женщины — 7 % в возрасте от 18 до 65 лет. Это прежде всего молодые люди 20–30 лет — 58 %, молодежь младше 22 лет составляет четвертую часть клиентов, а среди тех, кто пришел в Фонд впервые, их еще больше (28 %) (Табл. 1). Представители группы старше 50 лет составили 1,5 %, что подтверждает активное рискованное поведение в молодом возрасте.

Таблица 1. Индивидуальные риски: социально-демографические и иные характеристики

Риски	%	Посещение Фонда
		первое	повторное
Отсутствие жизненного опыта: возраст моложе 22 лет	25,2	28,3	21,9
Отсутствие работы	21,2	24,4	17,6
Низкая самооценка здоровья (плохое и очень плохое)	2,7	3,4	1,9
Наличие ИППП и туберкулеза в анамнезе (выявлены ранее или в Фонде)	28,7	27,6	29,8
Наличие инфекций, включая туберкулез (все инфекции, выявленные при тестировании в Фонде)	9,3	12,2	6
Плохое и очень плохое материальное благосостояние	8,6	9,1	8,1
Отсутствие российского гражданства	23,7	25,1	22,2
Незнание или плохое владение русским языком	4,8	6,8	2,5

Преимущественно клиенты Фонда холостые (78 %), сожительствуют 13 %, состоят в зарегистрированном браке 7,5 %, в разводе — 1,8 %; большинство — россияне (76 %); граждане других стран (24 %) — это прежде всего трудовые мигранты (85 %), десятая часть (12 %) проходит обучение, небольшая доля (3 %) — беженцы, ищущие убежище, или туристы (2 %); у 15 % полное среднее образование, у 19 % — среднее специальное, практически у половины (49 %) — высшее, у 16 % — неоконченное высшее; 68 % имеют постоянную работу, временную — 7 %; пятая часть — безработные (21 %), что является дополнительным риском, не позволяющим должным образом организовать свою жизнедеятельность; каждый десятый оценивает свое благосостояние как плохое и очень плохое (9 %). Самоидентичность клиентов не всегда совпадает с оценкой экспертов Фонда, тем не менее большинство — цис-мужчины (86 %), цис-женщины составляют 4,2 %, транс-мужчины — 0,3 %, транс-женщины — 5,2 %, небинарные люди — 3 %. Мужчины, практикующие секс с мужчинами (МСМ), составляют большинство — 85 %, трансгендерные люди — 10 %. Все эти люди (в том числе в соответствии с идентификационными статусами) относятся к риск-группам — им свойственно вести рискованный образ жизни и, как показывает статистика, легче инфицироваться ВИЧ [19; 20].

Работники Фонда исследуют информацию о прошлом клиента, которое может быть риском состояния. Обязательно фиксируется наличие заболеваний в настоящем и прошлом, наличие прививок, снижающих риск заражения социально-значимыми заболеваниями, состояние (наличие одного или более ИППП). В состоянии риска находятся или находились ранее 29 % участников исследования 2022 года: инфекция была выявлена ранее (22 %) или в Фонде в день обследования (9 %), включая ВИЧ, гепатит В и (или) С и сифилис. Вместе с тем невелика доля людей, которые оценивают свое здоровье как плохое и очень плохое (3 %), что можно объяснить молодостью, преобладанием мужчин и, возможно, недооценкой тяжести заболеваний и возможных негативных последствий. Среди тех, кто пришел в Фонд впервые, самооценки здоровья более низкие, хотя среди них меньше тех, кто имеет в анамнезе ИППП и туберкулез. В целом средняя самооценка здоровья составила 4,2 балла (по пятибалльной шкале, где 1 балл — низкий уровень, 5 — высокий уровень).

В Фонд пришли и сообщили, что имеют ВИЧ-инфекцию 4 % (известный риск), в Фонде 5 % были впервые выявлены как ВИЧ-положительные (5,6 % протестированных), для которых выявленный риск был неизвестен на момент обследования (Табл. 2); 2,6 % клиентов были выявлены как положительные при тестировании на сифилис (4,9 % протестированных), 0,7 % — при тестировании на гепатит В (1,7 %), 0,9 % — на гепатит С (1,8 %), 0,8 % протестированных — на туберкулез. Возможно, в случае выявленных в Фонде инфекций речь идет о невидимых для клиентов рисках, о которых они могут не знать, поскольку не знают симптомы болезни и (или) не замечают новые для себя симптомы, не знают о последствиях рискованного поведения и мерах защиты от инфекций. Также очевиден риск бездействия, отказ от тестирования и прививок (представителям риск-групп рекомендуют делать прививки от заболеваний или в случае заражения [6]). Имели ранее или имеют в настоящее время более одной инфекции 4,6 %. О сочетании состояний риска сообщают и другие исследователи: ВИЧ нередко сочетается с туберкулезом, гепатитом и ИППП [28], а рискованное поведение — это потребление наркотиков и небезопасный секс [29].

С посетителями Фонда эксперты проводят собеседование, объясняют природу и степень рисков вследствие наличия инфекции или рискованного поведения, т.е. клиенты узнают о «коммуницируемых» и «некоммуницируемых» рисках. Можно предположить, что, получив информацию от специалиста (врача) о заболевании, поведении, профилактике, лечении и защите, клиенты перемещают опасность или даже катастрофу (как они считали ранее) в сферу риска. Эксперты отмечают комфортность работы с пациентами, осознающими риски своего состояния и поведения для себя и других, знающими о последствиях инфицирования, последствиях потребления наркотиков, рискованного сексуального поведения, поскольку они постоянно посещают специалистов и проходят тестирования [14]. Клиентам предлагается внести изменения в свое поведение, снизить субъективные риски: проводить медицинские манипуляции и постоянные профилактические мероприятия (тестирование на ВИЧ и ИППП и консультирование), применять средства предохранения во время секса.

Таблица 2. Риски состояния и поведения, в %

Опыт и результат тестирования	ВИЧ	Гепатит С	Гепатит В	Сифилис
Риски до посещения Фонда (со слов пациентов)
Поведение: не тестировался	8	19,6	19,5	46,3
Состояние: инфекция отсутствует	88,1	79,6	79,5	51,1
Состояние: инфекция в наличии	3,9	0,8	1,1	2,6
Риски, определенные в Фонде (в день опроса и тестирования)
Поведение: не тестировался	6,2	56,3	60,6	46,3
Состояние: инфекция не выявлена	88,5	42,8	38,7	51,1
Состояние: инфекция выявлена	5,3	0,9	0,7	2,6

В целом за последний год (перед опросом) у респондентов присутствовали разные риски поведения, ведущие к заражению ВИЧ-инфекцией, ИППП или гепатитами (Табл. 3). В течение последнего года употребляли наркотики 15 %, преимущественно неинъекционные (12 %). Как правило клиенты Фонда демонстрируют неблагополучие и риски поведения с раннего возраста, начиная употреблять наркотики в 11 лет: в 18 лет и ранее начали употребление наркотиков не инъекционно 22 %, инъекционно — 16 %; употребляли наркотики инъекционно с использованием общего оборудования в среднем 13,7 раз в месяц (чаще клиенты, которые в Фонд приходят повторно, — 16,4 раз). У большинства клиентов (76 %) присутствует осознанный незащищенный секс, у трети (30 %) число партнеров за год превысило 10 человек, что является значительным риском как для клиента, так и для его партнеров. Среднее число партнеров за год составляет 21 человек: у тех, кто посетил Фонд впервые, — 15, у тех, кто повторно, — 27. За последний год у 28 % был секс с ВИЧположительным партнером, секс с человеком, чей ВИЧ-статус не известен, — у 43 %, секс с людьми, потребляющими наркотики, — 28 %, секс с применением наркотиков, — у 14 %).

Таблица 3. Риски поведения

Риски		%	Посещение Фонда
			первое	повторное
Употреблял наркотики последние 12 месяцев		14,9	14,4	15,4
Употребление наркотиков инъекционно		2,6	2,2	3,1
Средний возраст начала потребления наркотиков неинъекционно		23,4	22,8	23,9
Использование общего инъекционного оборудования		0,2	0,4	0,1
Осознанный незащищенный секс		76,2	78	74,2
Потребление секс-услуг		8,2	7,8	8,7
Вовлеченность в секс-работу, предоставление сексуслуг в обмен на деньги или наркотики		6,8	6,6	6,9
Участие в групповых сексуальных мероприятиях		2,4	2,9	1,8
Секс с ВИЧ-положительным партнером (в том числе со случайным)		27,7	22,4	33,2
Секс с человеком, чей ВИЧ статус не известен		43,4	41,4	45,5
Секс с людьми, потребляющими наркотики		28,4	27,2	29,8
Опыт химического секса (употребление наркотиков до и/или во время секса)		14,4	13,2	15,8

Клиенты оценивают свои риски в целом достаточно низко — в среднем на 2,5 балла (по пятибалльной шкале, где 1 балл — низкий уровень, 5 — высокий уровень). Те, кто пришел в Фонд впервые и имеет меньше информации о рисках, склонен давать им более низкую оценку (2,4 балла). Так, 28 % из тех, кто использовал наркотики во время секса, считают, что риска не было (6 %) или он был незначительным; так же считает 8 % практикующих групповой секс и 12 % пользующихся услугами проституток. Уверены, что в принципе нет никаких рисков в их поведении или состоянии, 14 %.

Клиенты, которые приходят в Фонд не в первый раз и уже имеет достаточно информации о своем состоянии и последствиях поведения, не прекращают рисковать и не могут адекватно оценивать свои риски. Среди тех, кто пришел в Фонд повторно, больше потребителей наркотиков (15 %), они чаще рискуют, используя общее оборудование при потреблении наркотиков (16 %), практикуют опасный секс (74 %) и прибегают к секс-услугам (9 %), у них значительно больше половых партнеров (среднее число — 27 человек), контактов с ВИЧ-инфицированными (33 %) или с теми, чей статус неизвестен (50 %), т.е. их риски сохраняются на высоком уровне. Возможно, клиенты становятся более открытыми и сообщают о своих рисках больше, чем новички. С другой стороны, возможно знание о рисках, наоборот, делает их восприятие более спокойным. Кроме того, специалисты отмечают, что ценность удовольствия может оказаться сильнее страха потерять здоровье [34].

Выявленные риски можно идентифицировать как личные, которые могут наносить вред только носителю, — они были или в настоящее время присутствуют в анамнезе и (или) в поведении, могут нанести урон здоровью на протяжении жизни (например, последствия заболеваний). Риски прошлого — те, от которых человек избавился (излечился), но они могут продолжать негативно влиять на его здоровье (последствия заболеваний, потребления наркотиков), особенно если связаны с асоциальным поведением. Риски настоящего — это риски состояния (болезнь, наличие инфекции) или асоциального поведения (незащищенный секс, потребление наркотиков), которые можно и необходимо устранять. К сожалению, получение знаний о рисках и опасностях в процессе общения со специалистами во многих случаях не становится причиной избегания рисков.

About the authors

I. B. Nazarova

RUDN University; Institute of Socio-Economic Studies of Population of FCTAS RAS

Author for correspondence.
Email: inna-nazarova@mail.ru
Miklukho-Maklaya St., 6, Moscow, 117198, Russia; Nakhimovsky Prosp., 32, Moscow, 117218, Russia

R. S. Nesterov

RUDN University; Institute of Socio-Economic Studies of Population of FCTAS RAS

Email: rnesterov100@gmail.com
Miklukho-Maklaya St., 6, Moscow, 117198, Russia; Nakhimovsky Prosp., 32, Moscow, 117218, Russia

References

Supplementary files