THE RELATIONSHIP BETWEEN PSYCHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF THE ATTITUDE TO THE DISEASE, COPING BEHAVIOR OF PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE, AND THEIR COGNITIVE STATUS

Full Text

ВведениеИшемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из распространенных заболеваний, для лечения которой в настоящее время применяется высокотех- нологичная медицинская операция - коронарное шунтирование (Помешкина, 2014). В медицинской психологии ИБС рассматривается как классическое пси-хосоматическое заболевание (Рассказова, 2012). В связи с этим помощь пациен- там должна иметь как комплексный медико-психологический характер, так и личностно-ориентированную направленность. Для этого необходимо учитывать психологические факторы реагирования на ситуацию заболевания, в том числе должна проводиться оценка внутренней картины болезни (ВКБ), стресс- преодолевающего поведения и уровня когнитивного функционирования паци- ента.Восприятие и оценка болезни во многом определяет течение, прогноз и исход ИБС. В современном понимании ВКБ - это многокомпонентная личностная структура, связанная с восприятием, представлением и переживанием болезни, и состоящая из сенситивного и когнитивного (интеллектуального) компонента. Когнитивный уровень включает восприятие, представление и переживание бо- лезни. Таким образом, через когнитивную оценку болезни происходит форми- рование структуры и степени интенсивности психоэмоциональных проявлений при различных вариантах ВКБ.На настоящий момент существуют различные модели формирования ВКБ. В когнитивной модели копинг-поведения Р.С. Лазаруса первичная когнитивная оценка заболевания помогает пациенту прогнозировать возможные негативные последствия, связанные с тяжестью патологии, и влияет на выбор на послеопе- рационном этапе приемлемых стресс-преодолевающих стратегий поведения (Гар- бер, 2015). Клинико-психологическая модель, предложенная А.Ш. Тхостовым и Г.А. Ариной, указывает на то, что формирование ВКБ начинается с соматических ощущений, которые проявляются дискомфортом, неопределенными и неточны- ми ощущениями в организме, неадекватной оценкой их силы и интенсивности. Через восприятие и квалификацию чувственных данных в эмоционально-пси- хологические категории формируются так называемые «соматические образы». При правильной идентификации пациентом своих соматических ощущений «об- разы» становятся конкретными и обретают локализацию, происходит адекватная оценка их интенсивности и модальности (Рассказова, 2012). Можно предполо- жить, что когнитивные нарушения способны привести к нарушению правильно- го восприятия заболевания и повлиять на формирование дезадаптивного вари- анта ВКБ или выбор недостаточно эффективного стресс-преодолевающего по- ведения, что в дальнейшем приведет к нарушению комплаенса с лечащим врачом и снизит приверженность к назначенному лечению (Смулевич, 1999).В своем исследовании ВКБ, копинг-поведения и их взаимосвязи с когнитив- ным уровнем пациентов с ИБС авторы опираются на теорию саморегуляции Х. Ле- венталя (Рассказова, 2012). Под теорией саморегуляции в данном случае понима- ется модель обработки информации пациентом о своем заболевании и действиях, которые он совершает, чтобы вернуться к здоровому состоянию. Основной упор при этом направлен на изучение того, каким образом пациент воспринимает и обрабатывает информацию о появившемся у него заболевании. Гипотеза модели предполагает, что люди в условиях болезни создают когнитивные представления (репрезентации) своей болезни на основе различных источников информации и используют их, чтобы лучше понять и справиться с возникшей проблемой. Ког- нитивные репрезентации представляют собой интерпретацию информации о за-болевании, формирование намерения обращения за помощью, принятия мер по совладанию с заболеванием (стресс-преодолевающее поведение) и принятие пра- вил лечебного режима (Штрахова, 2015; Garnefski, 2009). При этом восприятие симптомов болезни происходит при трехфазной обратной связи саморегуляции. Первая фаза состоит из формирования отдельных конструкций когнитивных ре- презентаций о заболевании. Вторая фаза представляет собой отдельные копинг- акты по преодолению болезни. На третьем этапе пациент «осмысливает» эффек- тивность своих действий и вносит необходимые коррективы. Однако, при наличии когнитивных искажений или общего снижения когнитивного уровня процесс восприятия своего заболевания может нарушаться, что в дальнейшем приводит к формированию дезадаптивного варианта ВКБ или копинг-поведения.Целью исследования стало изучение связи между ВКБ, копинг-поведением перед оперативным вмешательством и когнитивным статусом пациентов с ИБС.Процедура и методыВыборка. В исследование включены 132 пациента, мужчин, в возрасте от 51 до 77 лет, находящихся на предоперационной подготовке к КШ. Критерии включе- ния: мужской пол, планируемое КШ и добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании.Клинико-анамнестическая характеристика пациентов, включенных в иссле- дование, представлена в табл. 1.Клинико-анамнестическая характеристика пациентов, направленных на коронарное шунтирование (N = 132)Таблица 1(Clinicoanamnestic characteristics of patients referred for coronary artery bypass grafting)ПоказателиЗначенияВозраст, лет59,9 ± 6,9Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)75 (57)Длительность ИБС, лет3 [1-9]Средний функциональный класс стенокардии2,03 ± 0,36Средний функциональный класс хронической сердечной недостаточности (по NYHA)1,98 ± 0,42Наличие артериальной гипертонии, n (%)118 (90)Сахарный диабет, n (%)15 (11)Фракция выброса левого желудочка, %57 [40; 71]MMSE, баллы26 [23; 28]FAB, баллы17 [14;18]Рисование часов, баллы10 [6;10]Примечание. NYHA - Нью-Йоркская Ассоциации Кардиологов.Методы и методики. Оценка психологического и когнитивного статуса паци- ентов осуществлялась клиническим психологом на предварительном этапе под- готовки к КШ. Исследование проводилось на 2-3-й день после поступления пациента в стационар, в первой половине дня. Для определения ВКБ был ис- пользован опросник ЛОБИ, оценка стресс-преодолевающих стратегий осущест- влялась с помощью методики исследования копинг-поведения (Р. Лазарус и С. Фолкман; адаптированный вариант Т.А. Крюковой, Е.В. Куфтяк, М.С. За-мышляевой). Исследование когнитивного статуса пациентов проводилось с по- мощью Краткой шкалы оценки когнитивных функций Mini-Mental State Examination (MMSE), теста «Батарея лобной дисфункции» (FAB) (Вассерман, 2011; Солодухин, 2016; Тарасова, 2014; Трубникова, 2014).Статистический анализ проводился с помощью статистического пакета про- грамм Statistica 10.0 (StatSoft, Tulsa, OK, USA). Количественные клинико-анам- нестические показатели представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение, психологические показатели были представлены в виде медианы 25-го и 75-го процентилей (Me [Q25; Q75]). Полученные данные были проана- лизированы на нормальность распределения по критерию Колмогорова-Смир- нова. Распределение данных отличалось от нормального, в связи с чем, для ана- лиза количественных клинико-анамнестических и психологические показателей был использован критерий Манна-Уитни, качественные показатели анализи- ровались с помощью критерия хи-квадрат Пирсона с поправкой Йетса. Для оцен- ки связи между типом отношения к болезни, копинг-поведением и когнитивным статусом использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена с оценкой его значимости (р  0,05).Результаты исследованияПри изучении ВКБ было выявлено, что у пациентов перед КШ чаще всего на- блюдается сочетание гармоничного и эргопатического типа отношения к болез- ни и гармоничный вариант ВКБ (табл. 2).Внутренняя картина болезни пациентов, готовящихся к КШ (Attitude to illness of patients preparing for CABG)Таблица 2Типы отношения к болезни в чистом виде, n (%)Сочетания типов отношения к болезни, n (%)Гармоничный18 (14)Эргопатический60 (45)Анозогнозический6 (5)Эргопатический + анозогнозический12 (9)Эргопатический9 (7)Сенситивный3 (2)Анозогнозический7 (5)Неврастенический + сенситивный5 (4)Тревожный8 (6)Ипохондрический4 (3)Психологическая характеристика ВКБ пациентов с ИБС перед проведением КШ представлена в табл. 3.Показатели внутренней картины болезни пациентов с ИБС, направленных на коронарное шунтированиеТаблица 3(Indicators of attitude to the disease of the patients with coronary artery disease, preparing for CABG)Типы отношения к болезниMe [Q25; Q75]Гармоничный36 [6; 53]Эргопатический34 [5; 58]Анозогнозический21 [0; 44]Тревожный4 [0; 33]Неврастенический7 [0; 17]Сенситивный16 [3; 27]Ипохондрический8 [1; 19]Среди копинг-стратегий пациенты предпочитают использовать дистанциро- вание, конфронтацию и планирование решения проблем (табл. 4).Копинг-стратегии, используемые пациентами перед КШ (Coping strategies used by patients before CABG)Таблица 4Копинг-стратегииn (%)Конфронтация24 (18)Дистанцирование30 (23)Самоконтроль6 (5)Поиск социальной поддержки15 (12)Принятие ответственности12 (9)Бегство-избегание14 (11)Планирование решения проблем21 (16)Положительная переоценка10 (6)Показатели копинг-стратегий пациентов с ИБС представлены в табл. 5.Таблица 5Показатели копинг-стратегий пациентов с ИБС, направленных на коронарное шунтирование (Indicators of coping strategies of patients with ischemic heart disease, preparing for CABG)Копинг-стратегииMe [Q25; Q75]Конфронтация46 [14; 81]Дистанцирование49 [21; 74]Самоконтроль45 [9; 72]Поиск социальной поддержки48 [19; 72]Принятие ответственности47 [22; 66]Бегство-избегание46 [21; 65]Планирование решения проблем48 [9; 68]Положительная переоценка43 [13; 68]В ходе исследования были обнаружены достоверные взаимосвязи между ВКБ и когнитивным статусом пациентов (табл. 6).Таблица 6Связь внутренней картины болезни и показателей когнитивного статуса пациентов перед КШ (The relationship between attitude to the disease and indicatorsof cognitive status of patients prior to CABG)Тип отношения к болезниMMSEFABРисование часовГармоничный0,170,120,44*Эргопатический0,180,150,38*Анозогнозический0,110,23-0,20**Сенситивный-0,01-0,38*-0,07Ипохондрический-0,21***0,0010,34**p = 0,001; **p = 0,02; ***p = 0,008.Так, была выявлена положительная корреляция между гармоничным, эргопа- тическим и ипохондрическим типом отношения к болезни и количеством баллов по тесту «Рисование часов», и отрицательная корреляция результатов данного теста с анозогнозической картиной болезни. Обнаружена статистически значимая положительная взаимосвязь результатов теста «Рисование часов» с ипохондри-ческой картиной болезни и слабая отрицательная взаимосвязь данного типа ВКБ с уровнем когнитивного статуса по шкале MMSE.В ходе исследования установлена также связь между выбором копинг-страте- гии с уровнем когнитивного статуса пациентов (табл. 7).Таблица 7Взаимосвязь копинг-стратегий и показателей когнитивного статуса пациентов перед КШ (The relationship between coping strategies and indicatorsof cognitive status of patients prior to CABG)Копинг-стратегииMMSEFABРисование часовКонфронтация-0,070,090,25*Дистанцирование-0,26*0,16-0,03Самоконтроль-0,170,020,22*Поиск социальной поддержки-0,14-0,130,08Принятие ответственности-0,10,31**0,21***Планирование решения проблем-0,1-0,140,23***Положительная переоценка0,03-0,010,31**Бегство-избегание-0,28**0,150,16*p = 0,007; ** p = 0,001; ***p = 0,01.Выявлены отрицательные корреляции результатов по шкале MMSE с копинг- стратегиями «Дистанцирование» (r = -0,26, р = 0,007) и «Бегство-избегание» (r = -0,28, р = 0,001). Были обнаружены положительные взаимосвязи показателей по шкале FAB с выраженностью копинг-стратегии «принятие ответственности» (r = 0,31, р = 0,001). При корреляционном анализе результатов теста «Рисование часов» и стресс-преодолевающий стратегий были выявлены достоверные поло- жительные связи с «Конфронтацией» (r = 0,25, р = 0,007), «Самоконтролем» (r = 0,22, р = 0,01), «Принятием ответственности» (r = 0,21, р = 0,01), «Планиро- ванием решения проблем» (r = 0,23, р = 0,01) и «Положительной переоценкой» (r = 0,31, р = 0,001).Обсуждение результатовКак показывает анализ современных исследований по рассматриваемой те- матике, изучение особенностей ВКБ при кардиологических заболеваниях явля- ется одной из важных проблем клинической психологии и медицины.Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обо- значают понятием «внутренняя картина болезни». Данное понятие характеризу- ется формированием у пациента определенного рода представлений и знаний о своем заболевании через когнитивную оценку его тяжести и прогноза, и в фор- мировании на этой основе копинг-поведенческого паттерна. Степень осознан- ности своего заболевания во многом зависит от образованности и общего куль- турного уровня пациента. Однако формирование адаптивного варианта ВКБ у пациентов может нарушаться при различных расстройствах работы головного мозга. Например, поражениям задних отделов левого полушария чаще сопутству- ет формирование адаптивных вариантов ВКБ, в то время как при поражении задних отделов правого полушария наблюдается сочетание адекватного когни- тивного уровня осознания ВКБ с неадекватным эмоциональным представлени-ем пациентов о своих планах на будущее и реальными возможностями. Неадек- ватный вариант ВКБ в сочетании с недостаточным эмоциональным пережива- нием болезни характерен для лиц с нарушением работы левой лобной области, а поражение правой лобной доли мозга сопровождается расхождением между ког- нитивными и эмоциональными планами. При этом, несмотря на исследования, которые доказывают наличие связи между когнитивным статусом пациента и формированием ВКБ, до сих пор основной упор при изучении адаптационных возможностей пациента уделяется внешним проявлениям его поведения, тогда как изучение нейропсихологических компонентов остается до сих пор не затро- нутым (Гарбер, 2015; Тхостов, 2002; Garnefski, 2009; Hagger, 2010; Prins, 2012; Selnes,2008).Согласно результатам, полученным в данном исследовании, у 73% исследуемых наблюдался гармоничный вариант ВКБ, что указывает на высокий уровень пси- хологической адаптации к своему заболеванию большинством пациентов с ИБС. В то же время, в описываемой группе среди предпочитаемых копинг-стратегий были выделены также «дистанцирование» (23%), «конфронтация» (18%) и «пла- нирование решения проблем» (16%). Данные копинг-стратегии направлены на избегание или активное сопротивление возникшей проблеме (заболеванию), что в послеоперационном периоде может привести к снижению приверженности назначенному лечению (Гарбер, 2015; Штрахова, 2015).При этом, как следует из приведенных данных, обнаруживается прямая взаи- мосвязь между особенностями ВКБ и совладающего поведения с показателями когнитивного статуса. Так, высокий уровень когнитивного статуса сопряжен с гармоничным и эргопатическим вариантом ВКБ. Также была установлена по- ложительная взаимосвязь между ипохондрической ВКБ и результатом теста «Ри- сование часов», что указывает на излишнюю ориентацию у пациентов с более сохранным когнитивным статусом на собственные ощущения и переживания, которые возникают у них в результате появления заболевания. Кроме того, уста- новлена четкая зависимость снижения когнитивного статуса с развитием анозог- нозического и сенситивного вариантов ВКБ, которые, по данным исследований, способны привести к снижению приверженности лечению (Hagger, 2010; Prins, 2012). Соответственно, сохранение или поддержание уровня когнитивного ста- туса у описываемой категории пациентов, среди которых преобладают лица по- жилого возраста (в нашем случае средний возраст составлял 60 лет), имеет важное значение для формирования адаптивного типа ВКБ.Анализ соотношений особенностей стресс-преодолевающего поведения с уров- нем когнитивного статуса также демонстрирует положительные взаимосвязи по- следнего с такими «когнитивными» и «поведенческими» копинг-стратегиями, как «Конфронтация», «Самоконтроль», «Принятие ответственности», «Плани- рование решения проблем» и «Положительная переоценка». Низкий уровень когнитивного статуса сопряжен с формированием «избегающих» копинг-стра- тегий, таких как «Дистанцирование» и «Бегство-избегание». Таким образом, бо- лее высокий когнитивный статус позволяет задействовать и более эффективные стресс-преодолевающие формы поведения и лучше адаптироваться к своему за- болеванию. Полученные в настоящем исследовании результаты свидетельствуюто том, что детальные сведения о субъективной картине болезни и копинг-пове- дении пациентов с ИБС имеют важное значение при осуществлении психологи- ческого сопровождения в до- и послеоперационном периоде.ЗаключениеНаличие отчетливой взаимосвязи уровня когнитивного статуса с особенно- стями ВКБ и копинг-стратегий позволяет выделить психологические предикто- ры возможных проблем, связанных с трудностями адаптации пациентов с ИБС к своему заболеванию. Было обнаружено, что сохранный уровень когнитивного статуса у пациентов с ИБС может приводить к формированию адаптивных вари- антов ВКБ и помогает выбирать «когнитивные» копинг-стратегии, тогда как низ- кий уровень когнитивного статуса, вероятно, приводит к рискам формирования дезадаптивных вариантов ВКБ и выбору «избегающего» копинг-поведения на послеоперационном этапе.Таким образом, оценка когнитивного статуса пациентов с ИБС до операции позволит повысить уровень получаемой пациентом медико-психологической помощи при подготовке к КШ и последующей реабилитации.

About the authors

Anton V Solodukhin

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases; Kemerovo State University

Author for correspondence.
Email: mein11@mail.ru

лаборант-исследователь лаборатории нейрососудистой патологии Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (Кемерово, Россия)

Sosnovyi Blvd, 6, Kemerovo, Russia, 650002; Krasnaya str., 6, Kemerovo, Russia, 650043

Valentina A Bezzubova

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases

Email: PerehodenkoV@gmail.com

аспирант Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (Кемерово, Россия)

Sosnovyi Blvd, 6, Kemerovo, Russia, 650002

Irina N Kuhareva

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases

Email: a-kukhareva77@mail.ru

кандидат медицинских наук, научный сотрудник лаборатории нейрососудистой патологии Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (Кемерово, Россия)

Sosnovyi Blvd, 6, Kemerovo, Russia, 650002

Anastasia A Inozemtseva

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases

Email: nastya060988@yandex.ru

кандидат медицинских наук, научный сотрудник лаборатории реабилитации Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» (Кемерово, Россия)

Sosnovyi Blvd, 6, Kemerovo, Russia, 650002

Andrey V Seryy

Kemerovo State University

Email: grey@yahoo.com

доктор психологических наук, профессор кафедры социальной психологии и психосоциальных технологий Кемеровского государственного университета (Кемерово, Россия)

Krasnaya str., 6, Kemerovo, Russia, 650043

Mikhail S Yanitskiy

Kemerovo State University

Email: direktorspi@kemsu.ru

доктор психологических наук, заведующий кафедрой социальной психологии и психосоциальных технологий, директор социально-психологического института Кемеровского государственного университета (Кемерово, Россия)

Krasnaya str., 6, Kemerovo, Russia, 650043

Olga A Trubnikova

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases

Email: galet17@mail.ru

доктор медицинских наук, заведующая лабораторией нейрососудистой патологии Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (Кемерово, Россия)

Sosnovyi Blvd, 6, Kemerovo, Russia, 650002

Olga L Barbarash

Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases

Email: olb61@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, директор Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (Кемерово, Россия).

Sosnovyi Blvd, 6, Kemerovo, Russia, 650002

References

Supplementary files