ВЗАИМОСВЯЗЬ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ И КОПИНГ-ПОВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ПАРАМЕТРАМИ ИХ КОГНИТИВНОГО СТАТУСА

Полный текст

ВведениеИшемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из распространенных заболеваний, для лечения которой в настоящее время применяется высокотех- нологичная медицинская операция - коронарное шунтирование (Помешкина, 2014). В медицинской психологии ИБС рассматривается как классическое пси-хосоматическое заболевание (Рассказова, 2012). В связи с этим помощь пациен- там должна иметь как комплексный медико-психологический характер, так и личностно-ориентированную направленность. Для этого необходимо учитывать психологические факторы реагирования на ситуацию заболевания, в том числе должна проводиться оценка внутренней картины болезни (ВКБ), стресс- преодолевающего поведения и уровня когнитивного функционирования паци- ента.Восприятие и оценка болезни во многом определяет течение, прогноз и исход ИБС. В современном понимании ВКБ - это многокомпонентная личностная структура, связанная с восприятием, представлением и переживанием болезни, и состоящая из сенситивного и когнитивного (интеллектуального) компонента. Когнитивный уровень включает восприятие, представление и переживание бо- лезни. Таким образом, через когнитивную оценку болезни происходит форми- рование структуры и степени интенсивности психоэмоциональных проявлений при различных вариантах ВКБ.На настоящий момент существуют различные модели формирования ВКБ. В когнитивной модели копинг-поведения Р.С. Лазаруса первичная когнитивная оценка заболевания помогает пациенту прогнозировать возможные негативные последствия, связанные с тяжестью патологии, и влияет на выбор на послеопе- рационном этапе приемлемых стресс-преодолевающих стратегий поведения (Гар- бер, 2015). Клинико-психологическая модель, предложенная А.Ш. Тхостовым и Г.А. Ариной, указывает на то, что формирование ВКБ начинается с соматических ощущений, которые проявляются дискомфортом, неопределенными и неточны- ми ощущениями в организме, неадекватной оценкой их силы и интенсивности. Через восприятие и квалификацию чувственных данных в эмоционально-пси- хологические категории формируются так называемые «соматические образы». При правильной идентификации пациентом своих соматических ощущений «об- разы» становятся конкретными и обретают локализацию, происходит адекватная оценка их интенсивности и модальности (Рассказова, 2012). Можно предполо- жить, что когнитивные нарушения способны привести к нарушению правильно- го восприятия заболевания и повлиять на формирование дезадаптивного вари- анта ВКБ или выбор недостаточно эффективного стресс-преодолевающего по- ведения, что в дальнейшем приведет к нарушению комплаенса с лечащим врачом и снизит приверженность к назначенному лечению (Смулевич, 1999).В своем исследовании ВКБ, копинг-поведения и их взаимосвязи с когнитив- ным уровнем пациентов с ИБС авторы опираются на теорию саморегуляции Х. Ле- венталя (Рассказова, 2012). Под теорией саморегуляции в данном случае понима- ется модель обработки информации пациентом о своем заболевании и действиях, которые он совершает, чтобы вернуться к здоровому состоянию. Основной упор при этом направлен на изучение того, каким образом пациент воспринимает и обрабатывает информацию о появившемся у него заболевании. Гипотеза модели предполагает, что люди в условиях болезни создают когнитивные представления (репрезентации) своей болезни на основе различных источников информации и используют их, чтобы лучше понять и справиться с возникшей проблемой. Ког- нитивные репрезентации представляют собой интерпретацию информации о за-болевании, формирование намерения обращения за помощью, принятия мер по совладанию с заболеванием (стресс-преодолевающее поведение) и принятие пра- вил лечебного режима (Штрахова, 2015; Garnefski, 2009). При этом восприятие симптомов болезни происходит при трехфазной обратной связи саморегуляции. Первая фаза состоит из формирования отдельных конструкций когнитивных ре- презентаций о заболевании. Вторая фаза представляет собой отдельные копинг- акты по преодолению болезни. На третьем этапе пациент «осмысливает» эффек- тивность своих действий и вносит необходимые коррективы. Однако, при наличии когнитивных искажений или общего снижения когнитивного уровня процесс восприятия своего заболевания может нарушаться, что в дальнейшем приводит к формированию дезадаптивного варианта ВКБ или копинг-поведения.Целью исследования стало изучение связи между ВКБ, копинг-поведением перед оперативным вмешательством и когнитивным статусом пациентов с ИБС.Процедура и методыВыборка. В исследование включены 132 пациента, мужчин, в возрасте от 51 до 77 лет, находящихся на предоперационной подготовке к КШ. Критерии включе- ния: мужской пол, планируемое КШ и добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании.Клинико-анамнестическая характеристика пациентов, включенных в иссле- дование, представлена в табл. 1.Клинико-анамнестическая характеристика пациентов, направленных на коронарное шунтирование (N = 132)Таблица 1(Clinicoanamnestic characteristics of patients referred for coronary artery bypass grafting)ПоказателиЗначенияВозраст, лет59,9 ± 6,9Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)75 (57)Длительность ИБС, лет3 [1-9]Средний функциональный класс стенокардии2,03 ± 0,36Средний функциональный класс хронической сердечной недостаточности (по NYHA)1,98 ± 0,42Наличие артериальной гипертонии, n (%)118 (90)Сахарный диабет, n (%)15 (11)Фракция выброса левого желудочка, %57 [40; 71]MMSE, баллы26 [23; 28]FAB, баллы17 [14;18]Рисование часов, баллы10 [6;10]Примечание. NYHA - Нью-Йоркская Ассоциации Кардиологов.Методы и методики. Оценка психологического и когнитивного статуса паци- ентов осуществлялась клиническим психологом на предварительном этапе под- готовки к КШ. Исследование проводилось на 2-3-й день после поступления пациента в стационар, в первой половине дня. Для определения ВКБ был ис- пользован опросник ЛОБИ, оценка стресс-преодолевающих стратегий осущест- влялась с помощью методики исследования копинг-поведения (Р. Лазарус и С. Фолкман; адаптированный вариант Т.А. Крюковой, Е.В. Куфтяк, М.С. За-мышляевой). Исследование когнитивного статуса пациентов проводилось с по- мощью Краткой шкалы оценки когнитивных функций Mini-Mental State Examination (MMSE), теста «Батарея лобной дисфункции» (FAB) (Вассерман, 2011; Солодухин, 2016; Тарасова, 2014; Трубникова, 2014).Статистический анализ проводился с помощью статистического пакета про- грамм Statistica 10.0 (StatSoft, Tulsa, OK, USA). Количественные клинико-анам- нестические показатели представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение, психологические показатели были представлены в виде медианы 25-го и 75-го процентилей (Me [Q25; Q75]). Полученные данные были проана- лизированы на нормальность распределения по критерию Колмогорова-Смир- нова. Распределение данных отличалось от нормального, в связи с чем, для ана- лиза количественных клинико-анамнестических и психологические показателей был использован критерий Манна-Уитни, качественные показатели анализи- ровались с помощью критерия хи-квадрат Пирсона с поправкой Йетса. Для оцен- ки связи между типом отношения к болезни, копинг-поведением и когнитивным статусом использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена с оценкой его значимости (р  0,05).Результаты исследованияПри изучении ВКБ было выявлено, что у пациентов перед КШ чаще всего на- блюдается сочетание гармоничного и эргопатического типа отношения к болез- ни и гармоничный вариант ВКБ (табл. 2).Внутренняя картина болезни пациентов, готовящихся к КШ (Attitude to illness of patients preparing for CABG)Таблица 2Типы отношения к болезни в чистом виде, n (%)Сочетания типов отношения к болезни, n (%)Гармоничный18 (14)Эргопатический60 (45)Анозогнозический6 (5)Эргопатический + анозогнозический12 (9)Эргопатический9 (7)Сенситивный3 (2)Анозогнозический7 (5)Неврастенический + сенситивный5 (4)Тревожный8 (6)Ипохондрический4 (3)Психологическая характеристика ВКБ пациентов с ИБС перед проведением КШ представлена в табл. 3.Показатели внутренней картины болезни пациентов с ИБС, направленных на коронарное шунтированиеТаблица 3(Indicators of attitude to the disease of the patients with coronary artery disease, preparing for CABG)Типы отношения к болезниMe [Q25; Q75]Гармоничный36 [6; 53]Эргопатический34 [5; 58]Анозогнозический21 [0; 44]Тревожный4 [0; 33]Неврастенический7 [0; 17]Сенситивный16 [3; 27]Ипохондрический8 [1; 19]Среди копинг-стратегий пациенты предпочитают использовать дистанциро- вание, конфронтацию и планирование решения проблем (табл. 4).Копинг-стратегии, используемые пациентами перед КШ (Coping strategies used by patients before CABG)Таблица 4Копинг-стратегииn (%)Конфронтация24 (18)Дистанцирование30 (23)Самоконтроль6 (5)Поиск социальной поддержки15 (12)Принятие ответственности12 (9)Бегство-избегание14 (11)Планирование решения проблем21 (16)Положительная переоценка10 (6)Показатели копинг-стратегий пациентов с ИБС представлены в табл. 5.Таблица 5Показатели копинг-стратегий пациентов с ИБС, направленных на коронарное шунтирование (Indicators of coping strategies of patients with ischemic heart disease, preparing for CABG)Копинг-стратегииMe [Q25; Q75]Конфронтация46 [14; 81]Дистанцирование49 [21; 74]Самоконтроль45 [9; 72]Поиск социальной поддержки48 [19; 72]Принятие ответственности47 [22; 66]Бегство-избегание46 [21; 65]Планирование решения проблем48 [9; 68]Положительная переоценка43 [13; 68]В ходе исследования были обнаружены достоверные взаимосвязи между ВКБ и когнитивным статусом пациентов (табл. 6).Таблица 6Связь внутренней картины болезни и показателей когнитивного статуса пациентов перед КШ (The relationship between attitude to the disease and indicatorsof cognitive status of patients prior to CABG)Тип отношения к болезниMMSEFABРисование часовГармоничный0,170,120,44*Эргопатический0,180,150,38*Анозогнозический0,110,23-0,20**Сенситивный-0,01-0,38*-0,07Ипохондрический-0,21***0,0010,34**p = 0,001; **p = 0,02; ***p = 0,008.Так, была выявлена положительная корреляция между гармоничным, эргопа- тическим и ипохондрическим типом отношения к болезни и количеством баллов по тесту «Рисование часов», и отрицательная корреляция результатов данного теста с анозогнозической картиной болезни. Обнаружена статистически значимая положительная взаимосвязь результатов теста «Рисование часов» с ипохондри-ческой картиной болезни и слабая отрицательная взаимосвязь данного типа ВКБ с уровнем когнитивного статуса по шкале MMSE.В ходе исследования установлена также связь между выбором копинг-страте- гии с уровнем когнитивного статуса пациентов (табл. 7).Таблица 7Взаимосвязь копинг-стратегий и показателей когнитивного статуса пациентов перед КШ (The relationship between coping strategies and indicatorsof cognitive status of patients prior to CABG)Копинг-стратегииMMSEFABРисование часовКонфронтация-0,070,090,25*Дистанцирование-0,26*0,16-0,03Самоконтроль-0,170,020,22*Поиск социальной поддержки-0,14-0,130,08Принятие ответственности-0,10,31**0,21***Планирование решения проблем-0,1-0,140,23***Положительная переоценка0,03-0,010,31**Бегство-избегание-0,28**0,150,16*p = 0,007; ** p = 0,001; ***p = 0,01.Выявлены отрицательные корреляции результатов по шкале MMSE с копинг- стратегиями «Дистанцирование» (r = -0,26, р = 0,007) и «Бегство-избегание» (r = -0,28, р = 0,001). Были обнаружены положительные взаимосвязи показателей по шкале FAB с выраженностью копинг-стратегии «принятие ответственности» (r = 0,31, р = 0,001). При корреляционном анализе результатов теста «Рисование часов» и стресс-преодолевающий стратегий были выявлены достоверные поло- жительные связи с «Конфронтацией» (r = 0,25, р = 0,007), «Самоконтролем» (r = 0,22, р = 0,01), «Принятием ответственности» (r = 0,21, р = 0,01), «Планиро- ванием решения проблем» (r = 0,23, р = 0,01) и «Положительной переоценкой» (r = 0,31, р = 0,001).Обсуждение результатовКак показывает анализ современных исследований по рассматриваемой те- матике, изучение особенностей ВКБ при кардиологических заболеваниях явля- ется одной из важных проблем клинической психологии и медицины.Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обо- значают понятием «внутренняя картина болезни». Данное понятие характеризу- ется формированием у пациента определенного рода представлений и знаний о своем заболевании через когнитивную оценку его тяжести и прогноза, и в фор- мировании на этой основе копинг-поведенческого паттерна. Степень осознан- ности своего заболевания во многом зависит от образованности и общего куль- турного уровня пациента. Однако формирование адаптивного варианта ВКБ у пациентов может нарушаться при различных расстройствах работы головного мозга. Например, поражениям задних отделов левого полушария чаще сопутству- ет формирование адаптивных вариантов ВКБ, в то время как при поражении задних отделов правого полушария наблюдается сочетание адекватного когни- тивного уровня осознания ВКБ с неадекватным эмоциональным представлени-ем пациентов о своих планах на будущее и реальными возможностями. Неадек- ватный вариант ВКБ в сочетании с недостаточным эмоциональным пережива- нием болезни характерен для лиц с нарушением работы левой лобной области, а поражение правой лобной доли мозга сопровождается расхождением между ког- нитивными и эмоциональными планами. При этом, несмотря на исследования, которые доказывают наличие связи между когнитивным статусом пациента и формированием ВКБ, до сих пор основной упор при изучении адаптационных возможностей пациента уделяется внешним проявлениям его поведения, тогда как изучение нейропсихологических компонентов остается до сих пор не затро- нутым (Гарбер, 2015; Тхостов, 2002; Garnefski, 2009; Hagger, 2010; Prins, 2012; Selnes,2008).Согласно результатам, полученным в данном исследовании, у 73% исследуемых наблюдался гармоничный вариант ВКБ, что указывает на высокий уровень пси- хологической адаптации к своему заболеванию большинством пациентов с ИБС. В то же время, в описываемой группе среди предпочитаемых копинг-стратегий были выделены также «дистанцирование» (23%), «конфронтация» (18%) и «пла- нирование решения проблем» (16%). Данные копинг-стратегии направлены на избегание или активное сопротивление возникшей проблеме (заболеванию), что в послеоперационном периоде может привести к снижению приверженности назначенному лечению (Гарбер, 2015; Штрахова, 2015).При этом, как следует из приведенных данных, обнаруживается прямая взаи- мосвязь между особенностями ВКБ и совладающего поведения с показателями когнитивного статуса. Так, высокий уровень когнитивного статуса сопряжен с гармоничным и эргопатическим вариантом ВКБ. Также была установлена по- ложительная взаимосвязь между ипохондрической ВКБ и результатом теста «Ри- сование часов», что указывает на излишнюю ориентацию у пациентов с более сохранным когнитивным статусом на собственные ощущения и переживания, которые возникают у них в результате появления заболевания. Кроме того, уста- новлена четкая зависимость снижения когнитивного статуса с развитием анозог- нозического и сенситивного вариантов ВКБ, которые, по данным исследований, способны привести к снижению приверженности лечению (Hagger, 2010; Prins, 2012). Соответственно, сохранение или поддержание уровня когнитивного ста- туса у описываемой категории пациентов, среди которых преобладают лица по- жилого возраста (в нашем случае средний возраст составлял 60 лет), имеет важное значение для формирования адаптивного типа ВКБ.Анализ соотношений особенностей стресс-преодолевающего поведения с уров- нем когнитивного статуса также демонстрирует положительные взаимосвязи по- следнего с такими «когнитивными» и «поведенческими» копинг-стратегиями, как «Конфронтация», «Самоконтроль», «Принятие ответственности», «Плани- рование решения проблем» и «Положительная переоценка». Низкий уровень когнитивного статуса сопряжен с формированием «избегающих» копинг-стра- тегий, таких как «Дистанцирование» и «Бегство-избегание». Таким образом, бо- лее высокий когнитивный статус позволяет задействовать и более эффективные стресс-преодолевающие формы поведения и лучше адаптироваться к своему за- болеванию. Полученные в настоящем исследовании результаты свидетельствуюто том, что детальные сведения о субъективной картине болезни и копинг-пове- дении пациентов с ИБС имеют важное значение при осуществлении психологи- ческого сопровождения в до- и послеоперационном периоде.ЗаключениеНаличие отчетливой взаимосвязи уровня когнитивного статуса с особенно- стями ВКБ и копинг-стратегий позволяет выделить психологические предикто- ры возможных проблем, связанных с трудностями адаптации пациентов с ИБС к своему заболеванию. Было обнаружено, что сохранный уровень когнитивного статуса у пациентов с ИБС может приводить к формированию адаптивных вари- антов ВКБ и помогает выбирать «когнитивные» копинг-стратегии, тогда как низ- кий уровень когнитивного статуса, вероятно, приводит к рискам формирования дезадаптивных вариантов ВКБ и выбору «избегающего» копинг-поведения на послеоперационном этапе.Таким образом, оценка когнитивного статуса пациентов с ИБС до операции позволит повысить уровень получаемой пациентом медико-психологической помощи при подготовке к КШ и последующей реабилитации.

Об авторах

Антон Витальевич Солодухин

Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний; Кемеровский государственный университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: mein11@mail.ru

лаборант-исследователь лаборатории нейрососудистой патологии Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (Кемерово, Россия)

Сосновый б-р, 6, Кемерово, Россия, 650002; ул. Красная, 6, Кемерово, Россия, 650043

Валентина Анатольевна Беззубова

Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний

Email: PerehodenkoV@gmail.com

аспирант Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (Кемерово, Россия)

Сосновый б-р, 6, Кемерово, Россия, 650002

Ирина Николаевна Кухарева

Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний

Email: a-kukhareva77@mail.ru

кандидат медицинских наук, научный сотрудник лаборатории нейрососудистой патологии Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (Кемерово, Россия)

Сосновый б-р, 6, Кемерово, Россия, 650002

Анастасия Анатольевна Иноземцева

Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний

Email: nastya060988@yandex.ru

кандидат медицинских наук, научный сотрудник лаборатории реабилитации Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» (Кемерово, Россия)

Сосновый б-р, 6, Кемерово, Россия, 650002

Андрей Викторович Серый

Кемеровский государственный университет

Email: grey@yahoo.com

доктор психологических наук, профессор кафедры социальной психологии и психосоциальных технологий Кемеровского государственного университета (Кемерово, Россия)

ул. Красная, 6, Кемерово, Россия, 650043

Михаил Сергеевич Яницкий

Кемеровский государственный университет

Email: direktorspi@kemsu.ru

доктор психологических наук, заведующий кафедрой социальной психологии и психосоциальных технологий, директор социально-психологического института Кемеровского государственного университета (Кемерово, Россия)

ул. Красная, 6, Кемерово, Россия, 650043

Ольга Александровна Трубникова

Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний

Email: galet17@mail.ru

доктор медицинских наук, заведующая лабораторией нейрососудистой патологии Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (Кемерово, Россия)

Сосновый б-р, 6, Кемерово, Россия, 650002

Ольга Леонидовна Барбараш

Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний

Email: olb61@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, директор Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (Кемерово, Россия).

Сосновый б-р, 6, Кемерово, Россия, 650002

Список литературы