Provision of Medicines to Russian Citizens at the Expense of the Federal Budget: Features and Challenges

Full Text

Краткий обзор основных направлений льготного лекарственного обеспечения Лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи осуществляется в условиях стационара, либо в амбулаторных условиях. Если рассматривать амбулаторный прием, то он проводится в рамках льготного лекарственного обеспечения граждан бесплатно или за счет собственных средств граждан. Для обеспечения последнего государство проводит регулирование цен на ЖНВЛП (жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты) [1]. В условиях стационара также оказывается бесплатная медицинская помощь, финансируемая из средств системы здравоохранения по полису ОМС - обязательной медицинское страхование или в рамках программы ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь и др. Льготное лекарственное обеспечение граждан и обслуживание в рамках ОМС и ВМП осуществляется благодаря программе государственных гарантий [2]. Рассматривая основные направления льготного лекарственного обеспечения более прицельно, разделим их следующим образом: федеральный бюджет и бюджет субъекта РФ. Федеральная льгота обеспечивается в рамках Федерального закона № 178-ФЗ [3], программы 14 ВЗН (14 высокозатратных нозологий) [4], перечень которых определен Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ Постановление Правительства РФ от 26 ноября 2018 г. N 1416 «Об основах охраны здоровья граждан», а также фондом «Круг добра». Еще пару слов важно сказать о программе 14 ВЗН, поскольку она обеспечивает со своей стороны доступность лекарственных препаратов для лечения ВИЧ и туберкулеза. Что же касается фонда «Круг добра» - это фонд поддержки детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе орфанными (редкими). Указ о создании фонда был подписан Президентом РФ Владимиром Владимировичем Путиным 5 января 2021 г. Фонд обеспечивает тысячи детей необходимым лечением и обеспечением дорогостоящими препаратами, которые не зарегистрированы в России. Средства в «Круг добра» поступают за счет повышенного НДФЛ для граждан, чьи доходы превышают 5 млн рублей в год [5]. Также, следует отметить, что в рамках Федерального закона № 178-ФЗ реализуется и немаловажный Федеральный проект «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», который предусматривает профилактику сердечно-сосудистых заболеваний за счет снижения потребления табака и алкоголя, а также мотивации граждан к тренировкам и правильному питанию. Как заявляют администраторы проекта на официальном сайте, современным оборудованием планируется переоснастить не менее 140 сосудистых центров и 469 первичных сосудистых отделений [6] (рис.). Основные направления льготного лекарственного обеспечения Кратко рассмотрим бюджет субъекта РФ в рамках обозреваемой темы. Он делится на региональное льготное лекарственное обеспечение в рамках 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», а именно Глава 2 «Государственная социальная помощь, оказываемая в виде предоставления гражданам набора социальных услуг» и обеспечение пациентов с орфанными заболеваниями, которое регулируется региональными целевыми программами. Лекарственное обеспечение граждан за счет средств федерального бюджета Программа обеспечения необходимыми лекарственными препаратами осуществляется из федеральной льготы в рамках реализации 178-ФЗ «О государственной социальной помощи». Категории граждан, которым полагается такая помощь: • инвалиды (все группы); • дети-инвалиды; • участники и инвалиды ВОВ; • бывшие несовершеннолетние узники концлагерей; • лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»; • ветераны боевых действий; • лица, подвергшиеся воздействию радиации на Чернобыльской АЭС. Источник: финансирования в данном случае - федеральный бюджет, а именно субвенция и межбюджетные трансферты. Сумма финансирования зависит от количества граждан в Федеральном регистре, который ведет Пенсионный фонд России (ПФР). Сумма рассчитывается по следующей формуле: Σ = кол-во граждан × норматив затрат × 12 месяцев. Несмотря на то, что данная программа направлена на оказание качественной и своевременной помощи многим нуждающимся людям, у нее есть ряд существенных проблем, которые мы далее подробно рассмотрим. Итак, проблемы программы обеспечения необходимыми лекарственными препаратами: • отсутствие «страхового принципа» программы, т. е. возможности монетизации льготы; • недостаточность финансирования, что подтверждается низким нормативом - около 1008 рублей в месяц; • в программе остаются «тяжелые пациенты»; • обеспечение только по перечню ЖНВЛП. Также подробнее рассмотрим программу обеспечения лекарственными препаратами для лечения 14 высокозатратных нозологий, о которой также упоминалось ранее, но в более «сжатой форме». Отметим, что программа осуществляется с 2008 г., тогда в нее входило всего 7 ВЗН, в 2019 г. прибавилось еще 5 нозологий, а в 2020 г. в программу внесли еще 2 нозологии. Укажем полный перечень этих нозологий: • гемофилия; • муковисцидоз; • гипофизарный нанизм; • ЗНО (злокачественные новообразования) лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей; • рассеянный склероз; • состояния после трансплантации органов и (или) тканей; • болезнь Гоше (Это заболевание может привести к тяжело протекающим или инвалидизирующим симптомам, которые могут носить необратимый характер [7]); • гемолитико-уремический синдром; • юношеский артрит с системным началом; • мукополисахаридоз I, II и VI типа; • апластическая анемия неуточненная; • наследственный дефицит факторов II (фибриногена), VII (лабильного) и X (Стюарта - Прауэра). Категории граждан, которым обеспечивается помощь в рамках этой программы - лица, включенные в Федеральный регистр 14 ВЗН (федеральная или региональная льгота). Однако в настоящее время в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 30.07.1994 № 890 (ред. от 14.02.2002) «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» [8] льготник, сохранивший право на соцпакет по программе ОНЛС («Обеспечение необходимыми лекарственными средствами») одновременно имеет право на региональную льготу в соответствии с социальной группой (инвалиды 1-й и 2-й неработающих групп) или в соответствии с категориями заболеваний по перечню в соответствии с Постановлением № 890. При этом в связи с ограниченным финансированием программы региональной льготы рекомендуется придерживаться одной льготы. Для этого требуется индивидуальное рассмотрение и оценка каждого случая путем направления запроса Департамент здравоохранения (ДЗО). При реализации программы обеспечения лекарственными препаратами для лечения 14 высокозатратных нозологий источником финансирования также является федеральный бюджет в т. ч. субвенция субъектам РФ для логистики. Поскольку в данном случае идет персонализированная потребность в помощи, регионы предоставляют защиту заявок. Это связано с тем, что на практике выделенный государственный бюджет на год, расходуется намного быстрее и возрастает риск того, что пациент из-за дефицита средств может остаться без положенных ему лекарственных средств. Всероссийский союз пациентов неоднократно выражал свои опасения, что врачи при назначении лечения могут быть вынуждены руководствоваться не медицинскими, а экономическими соображениями из-за недостатка финансирования [9]. Еще уточним то, что централизованные закупки осуществляются федеральным казенным учреждением «Федеральный центр планирования и организации лекарственного обеспечения граждан» Министерства здравоохранения РФ. На их официальном сайте можно найти подробную информацию по заключенным государственным контрактам с поставкой лекарственных препаратов за текущий период. Наконец, рассмотрим проблемы программы обеспечения лекарственными препаратами для лечения 14 высокозатратных нозологий. Здесь можно выделить несколько важных проблем: • вновь выявленные пациенты - дополнительная потребность; • возможны задержки с поставками (44-ФЗ); • обеспечение дженериками (более бюджетные аналоги оригинальных лекарственных средств); • вынужденные закупки из Республики Беларусь; • перераспределение лекарственных препаратов между регионами, например, в 2022 г. перераспределено лекарственных препаратов на сумму около 2 млрд руб., но при этом возникали дополнительные расходы и сложности с логистикой. Существует еще один важный федеральный проект, направленный на борьбу с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Благодаря данному проекту есть возможность обеспечивать в амбулаторных условиях пациентов, которые перенесли: • острое нарушение мозгового кровообращения; • инфаркт миокарда; • аортокоронарноe шунтированиe; • ангиопластику коронарных артерий со стентированием; • катетерную абляцию по поводу сердечно-сосудистых заболеваний. Это направление обладает некоторыми особенностями. Оно реализуется только с 2020 г. Право на обеспечение имеют граждане, не получающие помощь по федеральной льготе, а срок обеспечения пациентов варьируется от 1 года до 2 лет. Объем финансирования программы составляет порядка 10 млрд рублей. Для данной категории пациентов предусмотрена выдача в течение года лекарственных средств бесплатно (утвержден перечень лекарственных препаратов, состоящий из 31 наименования МНН - международных непатентованных наименований). Это стало возможным благодаря утверждению Минздравом России приказа Министерства здравоохранения РФ от 9 января 2020 г. № 1н [10]. Ранее пациенты могли получить необходимые лекарственные препараты бесплатно, только во время нахождения в стационаре. Закупка лекарств осуществляется за счет региональных субсидий из федерального бюджета. Теперь рассмотрим проблемы, с которыми столкнулось государство при реализации этого проекта. В 2020-2021 гг. произошел ряд неблагоприятных ситуаций: позднее утверждение перечня лекарственных средств, COVID-19, проблема с диспансеризацией, как итог большие остатки лекарственных препаратов, которые не удалось реализовать нуждающемуся населению. Также негативно повлияла несвоевременная выписка льготных рецептов (преемственность лечения стационар-амбулатория и эпидемиологическая ситуация). Как минус можно еще отметить ограничение программы в плане перечня заболеваний и, соответственно, лекарственных препаратов. Однако согласно Постановлению Правительства РФ от 06.05.2022 № 823 «О внесении изменений в приложение № 8 к государственной программе Российской Федерации «Развитие здравоохранения» [11] и Приказу № 639н от 29 сентября 2022 г. (изменения в Приказ Минздрава России от 24.09.2021 № 936н) [12] произошло расширение перечня лекарственных препаратов на 8 МНН для лечения 5 состояний в сочетании с хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (заболевание характеризуется выраженным снижением сократительной способности левого желудочка. Фракция выброса левого желудочка составляет менее 40 %), а также возможность перераспределения остатков лекарственных препаратов для пациентов за счет бюджета субъекта Российской Федерации. Наконец, последняя программа, которую мы рассмотрим в рамках данной темы, - это программа лекарственного обеспечения через фонд «Круг добра». В ее рамках оказывается помощь: • детям до 18 лет + 1 год для продолжающих лечение; • детям, страдающим орфанными заболеваниями; • пациентам, проходящим патогенетическое лечение, зарегистрированное в РФ, Европе, США. На территории РФ зарегистрированы три лекарственных препарата для патогенетического лечения спинальной мышечной атрофии (СМА): Нусинерсен (Спинраза), Рисдиплам (Эврисди) и Онасемноген абепарвовек (Золгенсма). Препараты одобрены в США и Европе. Помимо вышеперечисленного благодаря фонду осуществляется обеспечение лекарственными препаратами, как зарегистрированными, так и незарегистрированными в РФ, медицинскими изделиями, в также оказание медицинской помощи в России и за ее пределами. Закупка препаратов осуществляется Минздравом РФ (только зарегистрированных в РФ лекарственных препаратов) и фондом «Круг добра». Благодаря фонду осуществляется лечение 76 тяжелых жизнеугрожающих и хронических заболеваний, в том числе редких (орфанных) заболеваний и 14 заболеваний, обеспечение лекарственными препаратами которых осуществляется фондом «Круг добра» согласно части 9.2 статьи 83 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», также оказывается и другая медицинская помощь по запросу [13]. Фонд закупает лекарственные препараты и медицинские изделия свыше 60 наименовании и 9 наименований соответственно, а также технические средства реабилитации. Фонд может гордиться тем, что уже свыше 5150 детей обеспечено необходимыми лекарственными средствами и медицинскими услугами и свыше 95 млрд рублей направлено на медицинскую помощь и закупку лекарственных препаратов и медицинских изделий. Заключение Государство стремится создать достаточно много благоприятных условий для обеспечения действительно нуждающихся в медицинской и лекарственной помощи категорий граждан. Существует много различных федеральных и региональных программ социальной поддержки, но не всегда мы видим, что реализация данных программ проходит успешно. Проблемы могут появляться по разным причинам, например, из-за внезапно возникающих обстоятельств (COVID-19) или роста числа льготников, который увеличивает финансовую нагрузку и на федеральный, и на региональный бюджет, что в свою очередь требует быстрого пересмотра условий льготного лекарственного обеспечения. К сожалению, это не всегда осуществимо так как требуется много времени на анализ возникших проблем, принятие решений и их реализацию. Тем не менее подавляющее большинство граждан разных возрастов и категорий получают положенную им медицинскую помощь и лекарства, что позволяет стабильно поддерживать хороший уровень жизни и улучшать состояние здоровья, а в некоторых случаях и увеличивать срок продолжительности жизни.

About the authors

Sergey I. Popov

RUDN University

Email: popov-si@rudn.ru
ORCID iD: 0000-0003-2171-5817

PhD in Politics, Associate Professor at the Department of Public Policy and History of State and Law

6 Miklukho-Maklaya St, Moscow, 117198, Russian Federation

Svetlana S. Samsonova

RUDN University

Author for correspondence.
Email: 1132227481@rudn.ru
ORCID iD: 0009-0003-8741-4723

Master Student of the Department of State and Municipal Management

6 Miklukho-Maklaya St, Moscow, 117198, Russian Federation

References

Supplementary files