ENDOMETRITIS ULTRASOUND DIAGNOSIS: FEATURES OF BLOOD SUPPLY OF DIFFERENT MORPHOLOGICAL TYPES

Cover Page

Abstract


Aim. Despite significant advances in modern gynecology, endometritis is often unrecognized, being the main reason leading to persistent infertility or repeated pregnancy loss. There are 3 morphological types of chronic endometritis: hyperplastic, hypoplastic and mixed. The aim of the study was to develop ultrasound signs and hemodynamic features of various morphological types of chronic endometritis. Matherials and Methods. A retrospective analysis of 162 patients of reproductive age (22-50 years old) diagnosed with endometritis was carried out. The comparison group consisted of 96 women 17-42 years old without gynecological pathology (P > 0.05). The study was conducted in the proliferative phase of the cycle up to 10 days. The hemodynamics of the uterus and endometrium was evaluated on the basis of Doppler blood flow parameters in the uterine arteries, the calculation of arterial perfusion index (API), vascularization index (VI) and flow index (FI) of the uterus and endometrium obtained by 3D Doppler. Results. Depending on the morphotype of endometritis, hemodynamic features were evaluated. It was revealed that in the hypoplastic type, to which patients are related with the ratio of the endometrial volume to the volume of the uterus less than 2.5%, there is a significant (P < 0.05) decrease API, as well as hypovascularization of the uterus. Hypervascularization of the uterus and endometrium was observed both with a mixed morphotype, when the ratio of the endometrial volume to the volume of the uterus was from 2.5 to 9.0%, and in the case of a hyperplastic morphotype, when the volume of the endometrium to the volume of the uterus exceeded 9.0%. AIP was no different from healthy women. Conclusions. Diagnosis of impaired blood supply to the uterus will allow reasonable treatment and restore the reproductive function of women.


Хронический эндометрит характеризуется латентным, а потому длительным течением, нарушает репродуктивную функцию женщины, является одной из причин бесплодия, неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения, препятствует имплантации и плацентации [1, 2]. Воспалительный процесс приводит к нарушению баланса про- и антиангиогенных факторов, возникает гипоксия и ишемия ткани, что отражается на кровоснабжении матки в целом и эндометрии [3, 4]. Макроскопические признаки гиперпластической формы характеризуются не только полиповидными разрастаниями на фоне гипертрофированной и отечной слизистой оболочки, но и ее гиперемией; гипопластической формы - истонченная, с внутриматочными синехиями и без сосудистого рисунка; смешанном типе - неравномерной толщины, с полиповидными разрастаниями, с очаговой или диффузной гиперемией [1, 5]. Учитывая, что воспалительный процесс эндо- и миометрия вызывает расстройства органного кровоснабжения, выявление этих нарушений позволит повысить качество диагностики. Целью исследования являлась разработка особенностей гемодинамики различных морфологических типов хронического эндометрита. Материал и методы Проведен ретроспективный анализ за 2013-2017 годы ультразвукового исследования 162 женщин репродуктивного возраста, наблюдавшихся в НПЦ малоинвазивной хирургии и гинекологии, г. Москва, и МЦ Асклепион, г. Москва, которым диагностирован эндометрит, составивших основную группу. На исследования направлялись пациентки по медицинским показаниям лечащим врачом с информированным согласием на обработку персональных данных. Все исследования проводили с полным соблюдением этических норм и методами, разрешенными на территории России, от всех пациентов получено согласие на обработку персональных данных. Возраст пациенток колебался от 22 до 50 лет. Группу сравнения составили 96 женщин аналогичного возраста (от 17 до 47 лет) без гинекологической патологии и с нормальным менструальным циклом. Учитывая, что оптимальным временем выявления эндометрита является I фаза менструального цикла до 10 дня [6], анализ как в основной, так и в группе сравнения проводили с 4 до 9 дня цикла включительно. Основная группа больных разделена в зависимости от процентного отношения объема эндометрия к объему тела матки. Если это отношение было меньше 2,5%, то такие пациентки отнесены в группу эндометрита по гипопластическому типу, если более 9% - в группу гиперпластического типа. В том случае, когда отношение было в пределах нормативных значений для ранней пролиферативной фазы цикла [6], сформирована группа эндометрита по смешанному типу. Клиническая диагностика эндометрита осуществлялась на основании жалоб, данных анамнеза, бимануального исследования, результатов цитологического исследования мазков из цервикального канала, иммуногистохимического исследования эндометрия, полученного при пайпель-биопсии, с использованием маркеров CD138, CD4, CD8, CD20 и др., а также гистологического исследования эндометрия после ГС. Данные современной отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что наряду с ГС морфологическим исследованием материала, полученного с помощью пайпель-биопсии, иммунногистохимический анализ является «золотым стандартом» в диагностике эндометрита [7-11]. Обследование органов малого таза проводилось на ультразвуковой системе iU22 (Philips, Нидерланды) трансвагинальным датчиком, поддерживающем частоту 5-9 МГц. Количественная оценка степени васкуляризации заключалась в получении индекса васкуляризации (VI), характеризующего процентное отношение цветовых вокселов в объеме матки; индекса потока (FI), или интенсивности кровотока, показывающего медиану яркости цветовых вокселов, которая зависит от скорости кровотока в заданном трехмерном объеме; и васкуляризационно-потоковый индекс (VFI), являющийся произведением индекса васкуляризации и индекса потока, разделенным на 100. Для получения перечисленных индексов необходима прикладная программа QLab, работающая при 3D-реконструкции в ангиорежиме. Увеличение регулировали таким образом, чтобы матка занимала практически весь экран монитора. Шкалу скорости устанавливали на 3 см/с, а мощность цветового картирования - на максимальное значение, но до появления акустических помех. Угол построения 3D-объекта задавали в 85° с тем, чтобы вся матка вошла в исследуемую область. После забора материала для удобства и быстроты обработки изображение пересылалось на рабочую станцию персонального компьютера по протоколу DICOM. Следующим этапом была ручная обводка контура по 10 плоскостям. Получение VI, FI и VFI происходит автоматически с помощью программного обеспечения опции QLab, что отражается на экране монитора. Аналогичным образом получали показатели этих индексов в эндометрии. В дальнейшем проводили оценку гемодинамики по показателям обеих маточных артерий. Диаметр маточных артерий, обнаруживаемой по боковой поверхности матки от перешейка до трубного угла, измеряли в наиболее прямолинейном участке при большом увеличении интересующей области по цветовому контуру перпендикулярно оси сосуда. Учитывали не только целые, но и десятые доли миллиметра. При импульсноволновой допплерографии маточной артерии исследовали такие показатели, как максимальная скорость кровотока (Vmax) (см/с), усредненная по времени средняя скорость кровотока (Vmean) (см/с), пульсационный индекс (PI) и индекс резистентности (RI), появляющиеся на экране монитора при автоматической трассировке спектра. При получении уголзависимых скоростных параметров соблюдали адекватный угол инсонации, при необходимости с его коррекцией. На основании данных кровотока в маточных артериях определяли индекс артериальной перфузии (ИАП), который отражает перфузию 1 см3 тела матки кровью, поступающей по обоим питающим сосудам. Для этого вычисляли объемный кровоток (см3 за один сердечный цикл) в каждой из маточных артерий по следующей формуле: Vvol = Vmean ´ S, где S - площадь маточной артерии (см2). Площадь сосуда рассчитывали по стандартной формуле круга: S = 1/4pd2, где d - диаметр артерии (см). Таким образом, формула расчета объемного кровотока в каждой из маточных артерий приобретает следующий вид: Vvol = 0,785 ´ Vmean ´ d2. ИАП является суммарным объемным кровотоком обеих маточных артерий на 1 см3 тела матки, выраженный в процентах, и рассчитывается по формуле: ИАП = (VvolМАправая + VvolМАлевая) / Vматки ´ 100%, где VvolМАправая - объемный кровоток по правой маточной артерии (см3 за один сердечный цикл); VvolМАлевая - объемный кровоток по левой маточной артерии (см3 за один сердечный цикл); Vматки - объем матки (см3). Необходимо отметить, что в исследование не были включены пациентки, имеющие миому, внутренний эндометриоз или патологию придатков матки. Полученные результаты обрабатывались стандартными статистическими методами. Учитывая, что часть данных не подчинялась нормальному распределению, все результаты представлены как медиана (50-й процентиль), 5-95-й процентили и минимальное - максимальное значение. Дискретные признаки представлены в виде частот (%). Гипотезу о равенстве средних проверяли с помощью U-теста Манна-Уитни. Достоверными считались различия при P £ 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ В основной группе больных с гипопластическим типом эндометрита было 21 человек (13,0%), с гиперпластическим типом - 20 (12,3%) и смешанным типом - 121 (74,7%). Возраст и день менструального цикла в зависимости от типа эндометрита достоверно не отличались (P > 0,05). Анализ показателей кровотока не выявил асимметрии (P > 0,05) цифровых значений правой и левой маточных артерий. Среди больных эндометритом гипопластического типа максимальная систолическая скорость (Vmax) оказалась ниже, а смешанного и гиперпластического типа - выше, чем в группе сравнения (P > 0,05). Средняя усредненная по времени скорость (Vmean) эндометрита как гипо-, так и гиперпластического типа оказалась ниже, чем у здоровых, в то время как смешанного типа - выше (P > 0,05). Уголнезависимые индексы (PI и RI) среди больных и здоровых имели монотонные значения и достоверно не отличались (Р > > 0,05), за исключением RI гипопластического типа, который оказался выше как с группой сравнения, так и с другими морфотипами (табл. 1). Диаметр маточных артерий в основной группе колебался от 1,7 до 3,0 мм без достоверной разницы в зависимости от типа эндометрита и не отличаясь от группы сравнения (P > 0,05). Средние значения составили 2,3-2,4 мм. Индекс артериальной перфузии в группе здоровых женщин в среднем составил 1,2% (0,8-1,7; 0,8-2,0). Среди больных эндометритом гипопластического типа ИАП имел достоверно меньшие значения по сравнению с группой контроля, 0,8% (0,5-1,3; 0,4-1,5), а также с другими типами воспаления слизистой полости матки (P < 0,05). Показатели ИАП при других типах не отличались от здоровых пациенток, составив в среднем среди больных со смешанным типом эндометрита 1,1% (0,6-1,5; 0,4-1,9) и с гиперпластическим типом - 1,2% (0,5-2,0; 0,5-2,1). Таким образом, артериальное кровоснабжение матки при смешанной и гиперпластической форме эндометрита не изменено. Таблица 1 / Table 1 Скоростные показатели (Vmax, Vmean) и уголнезависимые индексы (PI, RI) маточных артерий у больных эндометритом в зависимости от типа заболевания / Velocity rates (Vmax, Vmean) and angle-independent indices (PI, RI) of the uterine arteries in patients with endometritis, depending on the type of disease Группа / Group Тип эндометрита / Type of endometritis n Vmax, см/с Vmax, sm/s Vmean, см/с Vmean, sm/s PI RI Основная / Basic гипопластический / hypoplastic 21 30,6 28,4-42,5 27,6-43,3 4,4 3,0-8,6 2,7-8,8 2,28 1,36-4,79 1,34-4,89 0,93*^ 0,84-1,0 0,82-1,0 смешанный / mixed 121 37,7 26,0-43,3 20,8-43,5 6,7 4,0-8,6 2,4-10,5 2,17 1,28-3,96 1,14-5,87 0,86 0,79-1,0 0,74-1,0 гиперпластический / hyperplastic 20 34,5 22,3-44,9 22,0-45,0 5,1 2,8-9,4 2,6-9,9 2,59 1,40-4,04 1,11-4,09 0,86 0,74-0,95 0,73-0,95 Сравнения / Norm 96 33,5 23,0-43,5 21,8-44,5 5,9 3,3-9,7 3,3-10,6 2,51 1,71-4,20 1,61-4,48 0,87 0,77-0,97 0,71-0,98 Примечание: количественные параметры представлены в виде медианы (первая строка ячейки), 5-95-го процентилей (вторая строка ячейки) и минимального - максимального значения (третья строка ячейки); * - достоверные отличия с группой сравнения при Р < 0,05; ^ - достоверные отличия между типами эндометрита при P < 0,05. Note: quantitative parameters are presented as a median (first row of a cell), 5-95th percentiles (second row of a cell) and minimum - maximum value (the third row of a cell). * - significant differences with the comparison group at P < 0.05; ^ - significant differences between types of endometritis at P < 0.05 Таблица 2 / Table 2 Васкуляризационный индекс матки (VI матки), эндометрия (VI эндометрия) и потоковый индекс матки (FI матки), эндометрия (FI эндометрия) у больных эндометритом в зависимости от типа заболевания / Vascularization index of the uterus (VI uter), endometrium (VI endom) and flow index of the uterus (FI uter), endometrium (FI endom) in patients with endometritis, depending on the type of disease Группа / Group Тип эндометрита / Type of endometritis n VI матки / VI uter VI эндом / VI endom FI матки / FI uter FI эндом / FI endom Основная / Basic гипопластический / hypoplastic 21 4,5*^ 2,1-8,4 1,9-10,4 0,8 0-2,6 0-3,3 18,5 11,2-29,9 9,5-32,7 3,4^ 0-6,2 0-7,5 смешанный / mixed 121 11,1* 2,0-30,9 1,2-39,4 3,2*^ 0-11,6 0-17,0 23,1 13,0-35,3 8,2-42,3 6,7 3,0-16,0 0-29,6 гиперпластический / hyperplastic 20 10,4* 5,4-21,5 5,3-28,2 5,3*^ 1,8-11,3 1,3-12,4 22,1 10,6-32,0 9,5-33,9 7,2 3,7-11,6 2,5-12,2 Сравнения / Norm 96 6,7 2,9-9,8 2,7-11,6 0,4 0-3,5 0-4,8 19,6 13,5-24,6 12,2-27,3 5,7 2,2-8,4 0-9,3 Примечание: представление количественных параметров как в табл. 1. * - достоверные отличия с группой сравнения при Р < 0,05; ^ - достоверные отличия между типами эндометрита при P < 0,05. Note: the representation of quantitative parameters as in tab. 1. * - significant differences with the comparison group at P < 0.05; ^ - significant differences between types of endometritis at P < 0.05. Среди женщин, страдающих эндометритом смешанного и гиперпластического типа, показатели васкуляризационного индекса (VI) матки были достоверно выше, чем в группе сравнения (11,1% и 10,4% соответственно), но у женщин с гипопластическим типом - ниже, что составило в среднем 4,5% (Р < 0,05). Эндометрий при воспалительном процессе в нем также был гораздо васкулярнее при смешанном и гиперпластическом типе (3,2% и 5,3%), чем в группе контроля (Р < 0,05), в то время как у больных гипопластического типа имел практически те же значения, что в группе сравнения (0,8% и 0,4% соответственно). Потоковый индекс (FI) матки и эндометрия, или интенсивности кровотока, является одной из характеристик скорости кровотока в исследуемом объекте. В матке FI среди больных достоверно не отличался (P > 0,05) от показателей группы сравнения, но средние значения при гипопластической форме оказались ниже (18,5), а при смешанном и гиперпластическом типе - выше (23,1 и 22,1 соответственно), чем у здоровых женщин. В эндометрии наблюдалось такое же соотношение, т.е. при гипопластическом типе среднее значение составило 3,4, при смешанном - 6,7 и при гиперпластическом - 7,2. Показатели VI и FI представлены в табл. 2. ОБСУЖДЕНИЕ Нарушению кровоснабжения матки и эндометрия, особенно среди пациенток, страдающих бесплодием, в последние годы уделяется все больше внимания [1, 12-14]. Авторы отмечают повышение резистентности как в маточных артериях, так и артериях матки, в том числе эндометрии, но в проведенном нами исследовании такого результата не получено. Несмотря на то, что часть больных имели RI 1,0 в маточных артериях, достоверного повышения нет, за исключением больных с гипопластическим морфотипом, у которых RI в среднем составил 0,93 с колебаниями от 0,82 до 1,0. Интересные цифры опубликованы в работе Л.И. Мальцевой и соавт., которые получили RI в маточных артериях 1,09 ± 0,02 при эндометрите и 0,7 ± 0,05 у здоровых женщин [13]. В статье Г.И. Колпинского и Т.А. Камаевой в контрольной группе RI маточной артерии составляет 0,55 ± 0,6, а в спиральной - 0,88 ± 0,2, и такое соотношение противоречит законам физиологии [14]. Артериальное кровоснабжение матки при гиперпластическом и смешанном морфотипе эндометрита имело те же показатели, как у здоровых женщин, о чем свидетельствует ИАП. Достоверное снижение артериального кровоснабжения отмечалось только при гипопластическом типе: 0,8% по сравнению с 1,2% (P < 0,05). Но если оценивать васкуляризацию матки, то она оказалась достоверно выше также при гиперпластическом (VI 10,4%) и смешанном (VI 11,1%) типе и сниженной - при гипопластическом типе (VI 4,5%) (P < 0,05). На гиповаскуляризацию матки, оцененную субъективно, при гипопластическом морфотипе обратил внимание Ю.А. Петров [1, 5]. О.Ф. Серова и соавт., исследуя пациенток с тонким эндометрием, получили результат VI и FI, значительно ниже, чем у здоровых женщин [15]. Васкуляризация эндометрия при гиперпластическом (VI 5,3%) и смешанном (VI 3,2%) морфотипах оказалась достоверно выше, чем в группе контроля (VI 0,4%), а при гипопластическом (VI 0,8%) - почти такой же, как у здоровых женщин (рис. 1). Снижение VI как матки, так и эндометрия при гипопластической форме отмечены в работах Ю.П. Титченко и соавт. [28]. Однако в этой статье отмечаются очень низкие показатели VI матки как среди пациенток с гипопластической формой эндометрита (1,01 ± 0,1%), так и здоровых женщин (1,97 ± 0,1%), и высокие значения VI эндометрия (1,85 ± 0,09%) в группе контроля, в то время как среди больных показатели в эндометрии (0,63 ± 0,05) были сопоставимы с полученными в нашем исследовании. Проявления метроэндометрита отмечены при всех морфотипах, но расширение аркуатного сплетения при гипопластическом типе отмечалось в 9,5%, а при гиперпластическом - в 25,0%. Возможно, длительно текущий воспалительный процесс, приводящий к дистрофически-атрофическому повреждению базального слоя, а также железистых клеток слизистой, что характерно для гипопластического типа эндометрита, имеет также стадийность проявлений метрита: первой реагирует венозная система в виде дилатации, а впоследствии возникают изменения миометрия по типу замещения мышечной ткани на соединительную. Сопоставляя данные ИАП и VI, можно сделать вывод, что гиперваскуляризация смешанного и гипертрофического морфотипов связана с нарушением венозного оттока, а гиповаскуляризация - преимущественно со склерозом артериального русла. Рис. 1. Соотношение васкуляризационного индекса матки (VI матки, %) и эндометрия (VI эндометрия, %) у больных различных морфотипов эндометрита по сравнению с контрольной группой Figure1. The ratio of vascular index of the uterus (VI uter, %) and endometrium (VI endom, %) in patients with different endometritis morphotypes compared to the control group Рис. 2. Соотношение потокового индекса матки (FI матки), эндометрия (FI эндометрия) и максимальной систолической скорости маточных артерий (Vmax, см/с) у больных различных морфотипов эндометрита по сравнению с контрольной группой Figure 2. Correlation of uterine flow index (FI uter), endometrium (FI endom) and maximum systolic velocity of the uterine arteries (Vmax, sm/s) in patients with different endometritis morphotypes compared to the control group На основании проведенного исследования выявлена закономерность изменения FI различных морфотипов как показателя, зависящего от скорости кровотока в заданном трехмерном объеме. При сопоставлении FI матки и эндометрия, а также Vmax маточных артерий минимальные значения отмечены при гипопластическом типе, максимальные - при смешанном типе по всем сопоставляемым показателям (рис. 2). Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы. 1. Для гипопластического морфотипа эндометрита характерны снижение ИАП, гиповаскуляризация матки, повышение RI маточных артерий. 2. Для смешанного и гиперпластического морфотипа эндометрита характерны гиперваскуляризация матки и эндометрия в совокупности с нормативными параметрами кровотока в маточных артериях и артериальной перфузией матки.

I. A. Ozerskaya

Peoples’ Friendship University of Russia (RUDN University)

Author for correspondence.
Email: ozerskaya_usd@mail.ru
Moscow, Russia

G. G. Kazaryan

LLC Scientific and Practical Center for Minimally Invasive Surgery and Gynecology

Email: ozerskaya_usd@mail.ru
Moscow, Russia

  • Petrov Yu.A. Chronicheskiy endometrit v reproductivnom vozraste: etiologiya, patogenez, diagnostika, lechenie i profilaktika. [Dissertation]. Moscow. 2012. 268 p. (In Russ).
  • Dolgushina V.F., Nadvikova T.V., Troshina N.A., Letyagina N.P. Clinical characteristics of chronic endometritis. Uralsky meditsinsky zhurnal. 2014. V. 1. № 115. P. 56-9. (In Russ).
  • Shanin V.Yu. Inflammation. Clinical pathophysiology. Shevchenko Yu.L., editor. Saint Petersburg: Special Literature; 1998. P. 170-97. (In Russ).
  • Kitaya K., Yasuo T. Immunohistochemistrical and clinicopathological characterization of chronic endometritis. Am. J. Reprod. Immunol. 2011. V. 66. № 5. 410-15. doi.org/10.1111/j.1600-0897.2011.01051.x.
  • Petrov Yu.A. Efficiency of sonographic diagnosis of chronic endometritis. Vestnik RUDN, ser. Meditsina. 2011. No. 5. P. 248-52. (In Russ).
  • Ozerskaya I.A., Semiletova A.A., Kazaryan G.G. Ultrasound diagnosis of endometritis (B-mode). Ultrasonic & functional diagnostics. 2017. V. 6. P. 36-52. (In Russ).
  • Munro M.G., Critchley H.O., Broder M.S., Fraser I.S. FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet. 2011. V. 113. № 1. P. 3-13. doi: 10.1016/j.ijgo.2010.11.011.
  • Tapilskaya N.I., Karpeev S.A., Kuznetsova I.V. Chronic endometritis - subclinical inflammatory disease of the pelvic organs. Gynecology. 2014. V. 1. P. 104-9. (In Russ). doi: 10.26442/2079-5831_16.1.100-105.
  • Kolmyk V.A., Nasyrov R.A., Kutusheva G.F. Clinical and immunohistochemical aspects of the restoration of the reproductive function of women with chronic endometritis. Journal of Obstetrics and Women's Diseases. 2014. V. 63. № 4. P. 34-8. (In Russ). doi.org/ 10.17816/JOWD63434-38.
  • Bouet P.E., El Hachem H., Monceau E., Gariépy G., Kadoch I.J., Sylvestre C. Chronic endometritis in women with recurrent pregnancy loss and recurrent implantation failure: prevalence and role of office hysteroscopy and immunohistochemistry in diagnosis. Fertil. Steril. 2016. V. 105. № 1. P. 106-10. doi: 10.1016/j.fertnstert. 2015.09.025.
  • Arutyunyan N.A., Zuev V.M., Ishchenko A.I., Bryunin D.V., Khokhlova I.D., Dzhibladze T.A. Evaluating the effectiveness of immunohistochemical methods in diagnosing the state of the endometrium in women with uterine form of infertility. Clinical Medicine. 2017. V. 9. № 1. P. 103-8. (In Russ). doi.org/10.17691/ stm2017.9.1.13.
  • Titchenko Yu.P., Zarochentseva N.V., Arshakyan A.K., Menshikova N.S. The use of ultrasound research methods in assessing the state of the endometrium in patients with chronic endometritis and miscarriage. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa. 2014. V. 1. P. 55-60. (In Russ). doi.org/10.17116/rosakush201717529-34.
  • Maltseva L.I., Smolina G.R., Yupatov E.Yu. Chronic endometritis and pelvic pain. Akusherstvo Ginekologiya Reproduktsiya. 2012. V. 6. № 3. P. 23-7. (In Russ).
  • Kolpinsky G.I., Kamaeva T.A. The role of ultrasound of the pelvic organs in endometrial pathology in preparation for IVF procedure. Uspekhi sovremennoy nauki. 2016. V. 5. № 12. P. 134-9. (In Russ).
  • Serova O.F., Sedaya L.V., Shutikova N.V., Sovaev N.I., Eliseev E.N. Morphofunctional state of the thin endometrium and the possibility of its correction. Akusherstvo Ginekologiya Reproduktsiya. 2012. V. 6. № 3. P. 23-7. (In Russ).

Views

Abstract - 142

PDF (Russian) - 181

PlumX


Copyright (c) 2019 Ozerskaya I.A., Kazaryan G.G.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.