Clinical case of successful resolution of bilateral pneumonia caused by Burkholderia cepacia complex in a patient with cystic fibrosis

Abstract


The article presents a clinical case of development cepacia syndrome in a patient with cystic fibrosis and the detailed 4-month therapy, which is repeatedly adjusted depending on the condition of the patient.


Муковисцидоз (МВ) - наследственное моногенное заболевание, характеризующееся поражением экзокринных желез жизненно важных органов и систем и имеющее обычно тяжелое течение и прогноз. Респираторный тракт больных МВ представляет уникальную среду для существования бактерий: затрудненный мукоцилиарный клиренс, густая вязкая мокрота, маловентилируемые участки бронхиального дерева, специфичность строения апикальной поверхности эпителиальных клеток. Наиболее распространенными возбудителями при МВ являются S. aureus, H. influenzae и P. aeruginosa. В настоящее время возросла роль микрорганизмов Burkholderia cepacia complex, которые могут приводить к формированию тяжелого, неконтролируемого гнойно-воспалительного процесса в респираторном тракте и гибели больного в течение нескольких лет после инфицирования. Своевременная диагностика, адекватный выбор антибиотиков, их комбинации и доз являются основополагающими в терапии этого тяжелого состояния [1]. Приводим собственное клиническое наблюдение. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Из анамнеза: Пациентка Д. 14 лет наблюдалась в пульмонологическом отделении ГБУЗ АО «Городская детская клиническая больница № 2» г. Астрахани с октября 2004 года, когда в возрасте 10 месяцев по совокупности клинических и лабораторных показателей был выставлен диагноз «Муковисцидоз». Девочка регулярно осматривалась пульмонологом по месту жительства, проводила многокомпонентную терапию согласно современным рекомендациям и при обострениях бронхолегочного процесса госпитализировалась в стационар для прохождения курса внутривенной антибактериальной терапии с учетом антибактериальной чувствительности доминирующего респираторного микробного агента - Pseudomonas aeruginosa. В феврале 2016 года при исследовании микробиоты дыхательных путей впервые идентифицирована Burkholderia cepacia complex. Однако на протяжении последующих 1,5 лет состояние ребенка оставалось стабильным. В конце июня 2017 года состояние девочки ухудшилось: усилился кашель, особенно в ночное время, увеличилось количество мокроты, появилась одышка, фебрильная лихорадка, резко ухудшилось самочувствие. Отрицательная динамика в состоянии ребенка ассоциирована с самопроизвольным отказом от терапии в течении 14 дней после психологической травмы. 30.06.17 с вышеуказанными жалобами родители ребенка обратились за медицинской помощью в пульмонологическое отделение ГБУЗ АО ОДКБ им. Н.Н. Силищевой г. Астрахани. При поступлении: Состояние ребенка тяжелое. Девочка правильного телосложения, пониженного питания. Рост 159 см, вес 37,5 кг (ИМТ 15). Кожа, слизистые чистые, бледные, с сероватым оттенком, деформация дистальных фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», «часовых стекол» выражены значительно. SpO2 = = 82-84%. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры. ЧДД 38 в минуту. Кашель малопродуктивный, мокрота отходит с затруднением, серо-зеленого цвета. Перкуторно - над легкими начиная с середины лопатки с обеих сторон притупление перкуторного тона. Аускультативно - дыхание ослаблено с обеих сторон, больше слева, выслушиваются обильные влажные хрипы, преимущественно мелкопузырчатые и крепитирующие. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум хордального тембра. Живот не вздут, при пальпации мягкий, б/б во всех отделах. Печень + 3 реберной дуги, край плотный. Селезенка пальпируется на 1,5 см ниже реберной дуги. Стул 1 раз в день, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. По тяжести состояния ребенок госпитализирован в отделение реанимации. При обследовании: Общий анализ крови 30.06.17: Hb - 131 г/л, лейкоциты - 16,8×109 (эоз - 2%, палочкоядерные - 7%, сегментоядерные - 70%, лимфоциты - 15%, моноциты - 6%); СОЭ - 45 мм/ч. Токсическая зернистость +++. Общий анализ мочи, копрограмма, биохимические показатели крови - без значимых изменений. Посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам: В. серасia сomplex чувствительность к левомицитину и цефтазидидиму, резистентность к меропинему, имипинему, цефипиму, амикацину, цефтриаксону. Рентгенограмма органов грудной клетки от 30.06.18. Отмечается снижение пневматизации обоих легочных полей средней интенсивности неравномерной плотности, больше в проэкции нижней доли левого легкого. Легочный рисунок усилен, деформирован, корни четко не дифференцируются, синусы свободны, диафрагма расположена обычно, органы средостения без особенностей. По совокупности клинических, лабораторных и инструментальных методов в исследовании был выставлен следующий клинический диагноз: муковисцидоз (F508del/F508del), смешанная форма, тяжелое течение. Хронический обструктивный бронхит, обострение. Двусторонняя полисегментарная пневмония. Диссеминированные бронхоэктазы. Диффузный пневмофиброз. ДН - II-III степени. Хроническое инфицирование дыхательных путей B. cepacia сomplex. Хроническая панкреатическая недостаточность. Белково-энергетическая недостаточность 2 степени. Принимая во внимание, что у ребенка хроническая сепационная инфекция, при поступлении назначена терапия с 4 антибактериальными препаратами: меропенем 6 г/сутки, цефтазидим 7,5 г/сутки внутривенно, бисептол 3,36 г/сутки и ципрофлоксацин 2 г/сутки внутрь. Помимо антибактериальной терапии ребенку была продолжена и расширена муколитическая и бронходилятирующая терапия: ингаляции пульмозима 2,5 мг × 1 раз в день; гипертонический раствор 7% по 4 мл × 2 раза в день, АЦЦ 600 мг × 1 раз в день; ингаляции беродуала по 20 капель × 3 раза в день. Продолжена базисная терапия: креон 10 000 - 20 капсул в сутки и урсосан 1000 мг/сут назначены системные глюкокортикостероиды. Несмотря на проводимую терапию, наблюдалась отрицательная клинико-рентгенологическая динамика. Ребенка продолжало лихорадить на фебрильных цифрах, наросло тахипное до 46 дыхательных движений в минуту, уровень сатурации кислорода в крови при постоянной дотации не превышал 89-90% (на воздухе: 75-80%), наблюдались эпизоды кровохарканья. При аускультации легких на фоне тотального ослабления дыхания выслушивались влажные, преимущественно мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. Рентгенограмма органов грудной клетки от 02.07.17: Тотально в правом легком и в проекции нижней доли левого легкого определяется снижение пневматизации инфильтративного характера за счет мелкоочаговых уплотнений с нечетким контуром, склонные к слиянию. Отрицательная динамика по сравнению с рентгенограммой от 30.06.17. Неоднократно проводилась заочные телефонные консультации с врачами московских центров муковисцидоза. Согласно рекомендациям на 3-й день лечения присоединен препарат из группы тетрациклинов - минолексин в дозе 200 мг/сут. Несмотря на терапию состояние ребенка оставалось крайне тяжелым с отрицательной динамикой, в связи с чем расширен комплекс антибиотиков до 6 препаратов и увеличены дозы до максимальных по данной нозоологии (меропенем 9 г/сут, цефтазидим 12 г/сут, левомицетин 1,5 гр/сут, ципрофлоксацин 1,5 гр/сут, минолексин 200 мг/сут, бисептол 4,8 гр, флуимуцил-ИТ - антибиотик ингаляционно 1,5 гр/сут). Добавлен противогрибковый препарат (флюкорус). Учитывая степень тяжести ребенка, по жизненным показаниям терапия проводилась оригинальными антибактериальными препаратами. Использование данной комбинации продолжалось в течение 28 дней. Уменьшение доз или количества антибактериальных препаратов приводило к ухудшению состояния пациентки. После 1 месяца использования данной комбинации наблюдалась положительная клинико-лабораторная динамика. У ребенка улучшилось самочувствие, тахипное снизилось до 24 дыхательных движений в минуту в покое. Необходимость в дотации кислорода возникала только при физической нагрузке, в покое SpO2 cоставляла 91-93%. Кашель стал реже, продуктивнее. В анализах крови наблюдался тренд регрессии воспалительной активности в виде: уменьшения количества лейкоцитов до 10,8 × 109, исчезновения палочкоядерных форм, снижения СОЭ до 22 мм/ч, уровня СРБ и прокальцитонина. Через 1,5 месяца с момента поступления на фоне стабилизации состояния был уменьшен объем антибактериальной терапии до 4 препаратов и снижены суточные дозы (меропенем 9 г/сут, цефтазидим 9 гр/сут, левомицитин 1,5 г/сут, флуимуцил-ИТ - антибиотик ингаляционно 1,5 гр/сут). Однако при дальнейшем снижении доз меропенема и цефтазидима до 6 г/сутки наблюдалось резкое ухудшение состояния ребенка, выражающееся в нарастании картины бронхита, дыхательной недостаточности, общей интоксикации: снижение SpO2 до 86%, cнова наросло утомление дыхательной мускулатуры с ЧДД до 32 в минуту. В общем анализе крови рецидивировали выраженные воспалительные изменения (30.06.17: Hb - 95 г/л, лейкоциты - 19,8 × 109 (эоз - 0%, палочкоядерные - 4 сегментоядерные - 85%, лимфоциты - 10%, моноциты - 1%); СОЭ - 60 мм/ч. На рентгенограмме от 18.09.17: отмечается тотальное снижение пневматизации обоих легочных полей средней интенсивности неравномерной плотности. Учитывая выраженную отрицательную динамику в состоянии больной, комплекс антибактериальных средств вновь был увеличен до 6 препаратов в максимальных дозах с ротацией цефтазидима на пиперациллин/тазобактам. Была продолжена терапия: меропенем 9 г/сут, левомицетин 1,5 гр/сут, ципрофлоксацин 1,5 гр/сут, бисептол 4,8 гр, флуимуцил-ИТ - антибиотик ингаляционно 1,5 гр/сут. Принимая во внимание длительность и объем антибактериальной терапии, в лечение был добавлен вориконазол в дозе 400 мг/сут. Терапия в данном объеме проводилась в течении 4 недель и после стабилизации состояния была сокращена до 3-х энтеральных препаратов. После 4-х месяцев стационарного лечения 2.11.2017 ребенок был выписан с рекомендациями длительного приема ко-тримоксазола и ципрофлоксацина внутрь и флуимуцила-антибиотика ингаляционно. За время госпитализации было введено около 2000 грамм антибиотиков. В настоящее время ребенок продолжает получать 3 указанных препарата и наблюдаться амбулаторно. Таким образом, данный клинический случай демонстрирует развитие крайне тяжелого состояния у больных муковисцидозом сепация-синдрома, характеризующегося фульминантным ухудшением легочной функции, ассоциированной с выраженными деструктивными изменениями легочной ткани, неконтролируемым, длительным, персистирующим воспалительным процессом. Это обусловленно гибкостью и адаптированностью к антибиотикам микроорганизмов Burkholderia cepacia соmplex с одной стороны, и многообразием факторов вирулентности, обеспечивающих неконтролируемую продукцию цитокинов, индуцирования апоптоза и дегрануляции иммунокомпетентных клеток, с другой [2]. В настоящее время не существует единых схем и алгоритмов лечения данного состояния, а дозы препаратов и их комбинации носят рекомендательный характер. Исходя из вышеизложенного, можно утверждать, что при лечении сепации-синдрома необходима комбинация 3-х и более антибактериальных препаратов с возможной ротацией и коррекцией дозы в зависимости от состояния пациента и «ответа» на проводимую терапию.

D F Sergienko

Astrakhan state medical University Health Ministry of Russia

Author for correspondence.
Email: gazken@rambler.ru

PhD, MD, Professor, Astrakhan state medical University Health Ministry of Russia

I A Averina

Astrakhan state medical University Health Ministry of Russia

Email: gazken@rambler.ru

S A Krasovskii

FSBI “SRI of pulmonology” of FMBA of Russia

Email: gazken@rambler.ru

M V Afanasyeva

FSBI “SRI of pulmonology” of FMBA of Russia

Email: gazken@rambler.ru

  • Kapranov N.I. Cystic fibrosis. M.: Medpraktika-M, 2014. P. 672.
  • Bashkinа O.A., Galimzyanov H.M., Sergienko D.F., Yankina, G.N., Shashina M.S. Features cytokineproducing inflammation in children with cystic fibrosis. Astrakhan medical journal. 2011. Vol. 6. No. 1. S. 109—112.

Views

Abstract - 44

PDF (Russian) - 28


Copyright (c) 2018 Sergienko D.F., Averina I.A., Krasovskii S.A., Afanasyeva M.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.