Clinical case of successful resolution of bilateral pneumonia caused by Burkholderia cepacia complex in a patient with cystic fibrosis


Cite item

Abstract

The article presents a clinical case of development cepacia syndrome in a patient with cystic fibrosis and the detailed 4-month therapy, which is repeatedly adjusted depending on the condition of the patient.

Full Text

Муковисцидоз (МВ) - наследственное моногенное заболевание, характеризующееся поражением экзокринных желез жизненно важных органов и систем и имеющее обычно тяжелое течение и прогноз. Респираторный тракт больных МВ представляет уникальную среду для существования бактерий: затрудненный мукоцилиарный клиренс, густая вязкая мокрота, маловентилируемые участки бронхиального дерева, специфичность строения апикальной поверхности эпителиальных клеток. Наиболее распространенными возбудителями при МВ являются S. aureus, H. influenzae и P. aeruginosa. В настоящее время возросла роль микрорганизмов Burkholderia cepacia complex, которые могут приводить к формированию тяжелого, неконтролируемого гнойно-воспалительного процесса в респираторном тракте и гибели больного в течение нескольких лет после инфицирования. Своевременная диагностика, адекватный выбор антибиотиков, их комбинации и доз являются основополагающими в терапии этого тяжелого состояния [1]. Приводим собственное клиническое наблюдение. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Из анамнеза: Пациентка Д. 14 лет наблюдалась в пульмонологическом отделении ГБУЗ АО «Городская детская клиническая больница № 2» г. Астрахани с октября 2004 года, когда в возрасте 10 месяцев по совокупности клинических и лабораторных показателей был выставлен диагноз «Муковисцидоз». Девочка регулярно осматривалась пульмонологом по месту жительства, проводила многокомпонентную терапию согласно современным рекомендациям и при обострениях бронхолегочного процесса госпитализировалась в стационар для прохождения курса внутривенной антибактериальной терапии с учетом антибактериальной чувствительности доминирующего респираторного микробного агента - Pseudomonas aeruginosa. В феврале 2016 года при исследовании микробиоты дыхательных путей впервые идентифицирована Burkholderia cepacia complex. Однако на протяжении последующих 1,5 лет состояние ребенка оставалось стабильным. В конце июня 2017 года состояние девочки ухудшилось: усилился кашель, особенно в ночное время, увеличилось количество мокроты, появилась одышка, фебрильная лихорадка, резко ухудшилось самочувствие. Отрицательная динамика в состоянии ребенка ассоциирована с самопроизвольным отказом от терапии в течении 14 дней после психологической травмы. 30.06.17 с вышеуказанными жалобами родители ребенка обратились за медицинской помощью в пульмонологическое отделение ГБУЗ АО ОДКБ им. Н.Н. Силищевой г. Астрахани. При поступлении: Состояние ребенка тяжелое. Девочка правильного телосложения, пониженного питания. Рост 159 см, вес 37,5 кг (ИМТ 15). Кожа, слизистые чистые, бледные, с сероватым оттенком, деформация дистальных фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», «часовых стекол» выражены значительно. SpO2 = = 82-84%. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры. ЧДД 38 в минуту. Кашель малопродуктивный, мокрота отходит с затруднением, серо-зеленого цвета. Перкуторно - над легкими начиная с середины лопатки с обеих сторон притупление перкуторного тона. Аускультативно - дыхание ослаблено с обеих сторон, больше слева, выслушиваются обильные влажные хрипы, преимущественно мелкопузырчатые и крепитирующие. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум хордального тембра. Живот не вздут, при пальпации мягкий, б/б во всех отделах. Печень + 3 реберной дуги, край плотный. Селезенка пальпируется на 1,5 см ниже реберной дуги. Стул 1 раз в день, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. По тяжести состояния ребенок госпитализирован в отделение реанимации. При обследовании: Общий анализ крови 30.06.17: Hb - 131 г/л, лейкоциты - 16,8×109 (эоз - 2%, палочкоядерные - 7%, сегментоядерные - 70%, лимфоциты - 15%, моноциты - 6%); СОЭ - 45 мм/ч. Токсическая зернистость +++. Общий анализ мочи, копрограмма, биохимические показатели крови - без значимых изменений. Посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам: В. серасia сomplex чувствительность к левомицитину и цефтазидидиму, резистентность к меропинему, имипинему, цефипиму, амикацину, цефтриаксону. Рентгенограмма органов грудной клетки от 30.06.18. Отмечается снижение пневматизации обоих легочных полей средней интенсивности неравномерной плотности, больше в проэкции нижней доли левого легкого. Легочный рисунок усилен, деформирован, корни четко не дифференцируются, синусы свободны, диафрагма расположена обычно, органы средостения без особенностей. По совокупности клинических, лабораторных и инструментальных методов в исследовании был выставлен следующий клинический диагноз: муковисцидоз (F508del/F508del), смешанная форма, тяжелое течение. Хронический обструктивный бронхит, обострение. Двусторонняя полисегментарная пневмония. Диссеминированные бронхоэктазы. Диффузный пневмофиброз. ДН - II-III степени. Хроническое инфицирование дыхательных путей B. cepacia сomplex. Хроническая панкреатическая недостаточность. Белково-энергетическая недостаточность 2 степени. Принимая во внимание, что у ребенка хроническая сепационная инфекция, при поступлении назначена терапия с 4 антибактериальными препаратами: меропенем 6 г/сутки, цефтазидим 7,5 г/сутки внутривенно, бисептол 3,36 г/сутки и ципрофлоксацин 2 г/сутки внутрь. Помимо антибактериальной терапии ребенку была продолжена и расширена муколитическая и бронходилятирующая терапия: ингаляции пульмозима 2,5 мг × 1 раз в день; гипертонический раствор 7% по 4 мл × 2 раза в день, АЦЦ 600 мг × 1 раз в день; ингаляции беродуала по 20 капель × 3 раза в день. Продолжена базисная терапия: креон 10 000 - 20 капсул в сутки и урсосан 1000 мг/сут назначены системные глюкокортикостероиды. Несмотря на проводимую терапию, наблюдалась отрицательная клинико-рентгенологическая динамика. Ребенка продолжало лихорадить на фебрильных цифрах, наросло тахипное до 46 дыхательных движений в минуту, уровень сатурации кислорода в крови при постоянной дотации не превышал 89-90% (на воздухе: 75-80%), наблюдались эпизоды кровохарканья. При аускультации легких на фоне тотального ослабления дыхания выслушивались влажные, преимущественно мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. Рентгенограмма органов грудной клетки от 02.07.17: Тотально в правом легком и в проекции нижней доли левого легкого определяется снижение пневматизации инфильтративного характера за счет мелкоочаговых уплотнений с нечетким контуром, склонные к слиянию. Отрицательная динамика по сравнению с рентгенограммой от 30.06.17. Неоднократно проводилась заочные телефонные консультации с врачами московских центров муковисцидоза. Согласно рекомендациям на 3-й день лечения присоединен препарат из группы тетрациклинов - минолексин в дозе 200 мг/сут. Несмотря на терапию состояние ребенка оставалось крайне тяжелым с отрицательной динамикой, в связи с чем расширен комплекс антибиотиков до 6 препаратов и увеличены дозы до максимальных по данной нозоологии (меропенем 9 г/сут, цефтазидим 12 г/сут, левомицетин 1,5 гр/сут, ципрофлоксацин 1,5 гр/сут, минолексин 200 мг/сут, бисептол 4,8 гр, флуимуцил-ИТ - антибиотик ингаляционно 1,5 гр/сут). Добавлен противогрибковый препарат (флюкорус). Учитывая степень тяжести ребенка, по жизненным показаниям терапия проводилась оригинальными антибактериальными препаратами. Использование данной комбинации продолжалось в течение 28 дней. Уменьшение доз или количества антибактериальных препаратов приводило к ухудшению состояния пациентки. После 1 месяца использования данной комбинации наблюдалась положительная клинико-лабораторная динамика. У ребенка улучшилось самочувствие, тахипное снизилось до 24 дыхательных движений в минуту в покое. Необходимость в дотации кислорода возникала только при физической нагрузке, в покое SpO2 cоставляла 91-93%. Кашель стал реже, продуктивнее. В анализах крови наблюдался тренд регрессии воспалительной активности в виде: уменьшения количества лейкоцитов до 10,8 × 109, исчезновения палочкоядерных форм, снижения СОЭ до 22 мм/ч, уровня СРБ и прокальцитонина. Через 1,5 месяца с момента поступления на фоне стабилизации состояния был уменьшен объем антибактериальной терапии до 4 препаратов и снижены суточные дозы (меропенем 9 г/сут, цефтазидим 9 гр/сут, левомицитин 1,5 г/сут, флуимуцил-ИТ - антибиотик ингаляционно 1,5 гр/сут). Однако при дальнейшем снижении доз меропенема и цефтазидима до 6 г/сутки наблюдалось резкое ухудшение состояния ребенка, выражающееся в нарастании картины бронхита, дыхательной недостаточности, общей интоксикации: снижение SpO2 до 86%, cнова наросло утомление дыхательной мускулатуры с ЧДД до 32 в минуту. В общем анализе крови рецидивировали выраженные воспалительные изменения (30.06.17: Hb - 95 г/л, лейкоциты - 19,8 × 109 (эоз - 0%, палочкоядерные - 4 сегментоядерные - 85%, лимфоциты - 10%, моноциты - 1%); СОЭ - 60 мм/ч. На рентгенограмме от 18.09.17: отмечается тотальное снижение пневматизации обоих легочных полей средней интенсивности неравномерной плотности. Учитывая выраженную отрицательную динамику в состоянии больной, комплекс антибактериальных средств вновь был увеличен до 6 препаратов в максимальных дозах с ротацией цефтазидима на пиперациллин/тазобактам. Была продолжена терапия: меропенем 9 г/сут, левомицетин 1,5 гр/сут, ципрофлоксацин 1,5 гр/сут, бисептол 4,8 гр, флуимуцил-ИТ - антибиотик ингаляционно 1,5 гр/сут. Принимая во внимание длительность и объем антибактериальной терапии, в лечение был добавлен вориконазол в дозе 400 мг/сут. Терапия в данном объеме проводилась в течении 4 недель и после стабилизации состояния была сокращена до 3-х энтеральных препаратов. После 4-х месяцев стационарного лечения 2.11.2017 ребенок был выписан с рекомендациями длительного приема ко-тримоксазола и ципрофлоксацина внутрь и флуимуцила-антибиотика ингаляционно. За время госпитализации было введено около 2000 грамм антибиотиков. В настоящее время ребенок продолжает получать 3 указанных препарата и наблюдаться амбулаторно. Таким образом, данный клинический случай демонстрирует развитие крайне тяжелого состояния у больных муковисцидозом сепация-синдрома, характеризующегося фульминантным ухудшением легочной функции, ассоциированной с выраженными деструктивными изменениями легочной ткани, неконтролируемым, длительным, персистирующим воспалительным процессом. Это обусловленно гибкостью и адаптированностью к антибиотикам микроорганизмов Burkholderia cepacia соmplex с одной стороны, и многообразием факторов вирулентности, обеспечивающих неконтролируемую продукцию цитокинов, индуцирования апоптоза и дегрануляции иммунокомпетентных клеток, с другой [2]. В настоящее время не существует единых схем и алгоритмов лечения данного состояния, а дозы препаратов и их комбинации носят рекомендательный характер. Исходя из вышеизложенного, можно утверждать, что при лечении сепации-синдрома необходима комбинация 3-х и более антибактериальных препаратов с возможной ротацией и коррекцией дозы в зависимости от состояния пациента и «ответа» на проводимую терапию.

×

About the authors

D F Sergienko

Astrakhan state medical University Health Ministry of Russia

Author for correspondence.
Email: gazken@rambler.ru

PhD, MD, Professor, Astrakhan state medical University Health Ministry of Russia

I A Averina

Astrakhan state medical University Health Ministry of Russia

Email: gazken@rambler.ru

S A Krasovskii

FSBI “SRI of pulmonology” of FMBA of Russia

Email: gazken@rambler.ru

M V Afanasyeva

FSBI “SRI of pulmonology” of FMBA of Russia

Email: gazken@rambler.ru

References

  1. Kapranov N.I. Cystic fibrosis. M.: Medpraktika-M, 2014. P. 672.
  2. Bashkinа O.A., Galimzyanov H.M., Sergienko D.F., Yankina, G.N., Shashina M.S. Features cytokineproducing inflammation in children with cystic fibrosis. Astrakhan medical journal. 2011. Vol. 6. No. 1. S. 109—112.

Copyright (c) 2018 Sergienko D.F., Averina I.A., Krasovskii S.A., Afanasyeva M.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies