Адаптационные возможности языка при использовании ортодонтических аппаратов

Полный текст

Введение

Вредные привычки, такие как сосание пальца и выталкивание языка, играют важную роль в возникновении аномалий прикуса, асимметрии и искажения лица [1]. Инфантильное глотание — это термин, описывающий характер глотания, при котором человек прижимает язык к зубам или между ними. Существуют и другие названия данного состояния: девиантное глотание, обратное глотание, извращенное глотание, оральное миофункциональное расстройство, висцеральное глотание, младенческое глотание и аномальное глотание. Впервые в научной литературе использовал данный термин Tulley W.J. в 1969 году. Он определяет данный термин как «движение кончика языка вперед между верхними и нижними передними зубами, для прикосновения с нижней губой во время глотания» [2].

Высовывание языка является нормальным явлением у новорожденных, у которых язык лежит между десневыми подушечками, а нижняя челюсть стабилизируется мимическими мышцами во время глотания. С прорезыванием временных зубов данное физиологическое явление исчезает. В норме, с прорезыванием временных зубов, при глотании язык располагается к небу, позади резцов верхней челюсти, отсутствует спазм мышц губ и щек [3, 4]. Переходный характер глотания наблюдается при смешанном прикусе, когда некоторые временные зубы удалены, а постоянные еще не прорезались. Чаще всего открытый прикус формируется по причине вредных привычек сосания пальца, когда язык выдвигается вперед. Существуют понятия «простое выталкивание языка» и «сложное выталкивание языка». Первое касается выталкиваний при открытом прикусе. Второй наблюдается у детей с открытым прикусом, а также с осложнениями дыхания и/ или с хроническими заболеваниями носоглотки в анамнезе [3, 5].

На сегодняшний день существует несколько направлений в лечении инфантильного глотания и нарушений положений языка. Одним из таких направлений является аппаратное лечение в виде применения пластин с заслонкой для языка [6–9].

В нашей обзорной статье будут рассмотрены основные аппаратные методы лечения нарушений положений языка, в частности при инфантильном типе глотания.

Классификация и этиология нарушений положения языка

Виды нарушений положений языка:

1. Физиологическое: нормальное выталкивание языка в младенчестве.
2. Привычное: инфантильное глотание по привычке даже после исправления неправильного прикуса.
3. Функциональное: адаптивное поведение, выработанное для достижения замкнутости полости рта, его можно отнести к функциональным.
4. Анатомическое: увеличенный язык может иметь переднее положение [10, 11].

Этиология

Fletcher предложил следующие причины нарушений положения языка:

1. Генетический или наследственный фактор: специфичные анатомические или нервно- мышечные изменения в орофациальной области, которые могут приводить к нарушению положения языка.
2. Приобретенное поведение (привычка): высовывание языка можно приобрести как привычку [12–14].

Приведем некоторые из предрасполагающих факторов, которые могут привести к высовыванию языка:

1. Неправильное кормление из бутылочки.
2. Длительное сосание пальца.
3. Длительное поражение миндалин и верхних дыхательных путей инфекционным патогеном.
4. Длительная болезненность десен при различных физиологических и патологических состояниях полости рта.

На сегодняшний день актуальна классификация нарушений положения языка James A. и Holt J. (табл. 1) [10–12, 15]. Она учитывает зубо-альвеолярные деформации, вызванные нарушениями положения языка. Также существует классификация в виде простых и осложненных нарушений положения языка.

Функционально-адаптивные изменения движений языка при его неправильном положении и аппаратном лечении

Ранее существовало мнение, что выталкивание языка вперед является адаптивным физиологическим процессом, который нацелен на достижение закрытия промежутка между передними зубами у пациентов с открытым прикусом [16–20]. Также Proffit R.W. [20] предположил, что исправление прикуса, а именно ангуляция протрузированных фронтальных зубов, должно вызывать изменение в акте глотания. Cleall J.F. наблюдал за движениями языка у пациентов, носящих ортодонтические аппараты с небной заслонкой для языка, во время глотания при помощи кинофлюорографии [18]. Он сообщил, что небная заслонка для языка располагает язык в более заднем и более высоком положении. Однако статистических данных он не предоставил. Использование кинорентгенографии в таких исследованиях сомнительно из-за радиационного воздействия. В последнее время для оценки состояния органов полости рта стала доступна динамическая магнитно- резонансная томография (ДМРТ) [21–23]. Сообщалось, что по сравнению с видеофлюорографией высокоскоростная кинетическая МРТ обеспечивает прямую визуализацию мягких тканей в реальном времени [24]. В исследовании Akin E. [25] оценивали движения языка у лиц с открытым прикусом во время глотания с помощью ДМРТ в режиме сбалансированного турбо- полевого эха. Данный метод оценки направлен на анализ первоначальных эффектов языковой заслонки на движения языка у пациентов с открытым прикусом.

Однако ДМРТ имеет ограничение в качестве диагностического инструмента для исследования глотания в физиологических условиях, потому что обследование проводится, когда испытуемые находятся в положении лежа на спине [22]. Сообщалось, что изменение положения головы изменяет размер щели глотки и направление потока пищевого камка [24]. Точно так же Cleall J.F. [18] предположил, что языкоглоточные мышцы в покое и во время глотания хорошо адаптировались к изменениям сенсорных раздражителей, вызванных введением языковой заслонки.

Таблица 1. Классификация выталкивания языка James и Holt [10]

Тип I	Не деформирующее выталкивание языка
Тип II	Деформирующее переднее выталкивание языка Подгруппа 1: передний открытый прикус Подгруппа 2: ассоциирован с отсутствием передних зубов Подгруппа 3: ассоциирован с задним перекрестным прикусом
Тип III	Деформирующее боковое выталкивание языка Подгруппа 1: задний открытый прикус Подгруппа 2: задний перекрестный прикус Подгруппа 3: глубокий прикус
Тип IV	Деформирующее выталкивание языка в переднем и боковом отделах Подгруппа 1: передний и задний открытый прикус Подгруппа 2: протрузия передних зубов Подгруппа 3: задний перекрестный прикус.

Table 1. Tongue thrust classification James и Holt [10]

Type 1	Nondeforming Tongue Thrust
Type 2	Deforming Anterior Tongue Thrust Subgroup 1 — Anterior Open Bite Subgroup 2 — Associated procombency of Anterior Teeth Subgroup 3 — Associated Posterior Crossbite
Тype 3	Deforming Lateral Tongue Thrust Subgroup 1 — Posterior Open Bite Subgroup 2 — Posterior Crossbite Subgroup 3 — Deep Overbite
Тype 4	Deforming Anterior and Lateral Tongue Thrust Subgroup 1 — Anterior and Posterior Open Bite Subgroup 2 — Associated procombency of Anterior Teeth Subgroup 3 — Associated Posterior Crossbite

Акт глотания в физиологическом понимании подразделяется на 3 этапа: 1) ротовой, 2) глоточный и 3) пищеводный [18]. Каждый этап характеризуется разными положениями языка в полости рта [26]. Cleall J.F. сообщил, что языковая заслонка ограничивает движение языка спереди и влияет на то, чтобы во время глотания кончик языка функционировал больше кзади [18]. Cuozzo G.S. и Bowman D.C. предложили смещать кончик языка кзади и книзу при использовании заслонки для языка [26]. По мнению нескольких предыдущих авторов, кончик языка смещается кзади при использовании заслонки для языка, по сравнению с пациентами, без использования данного ортодонтического инструмента [18, 26]. Также известно, что кончик языка располагается кзади у пациентов с заслонкой на 1 и 3 этапах глотания. По мнению автора, данный вывод был ожидаем, так как заслонка была расположена за верхними

резцами. С другой стороны, на 2-м этапе акта глотания не выявлено существенных различий между пациентами с языковой заслонкой или без [18, 26, 27]. Данный факт предсказуем, так как на 2 этапе глотания кончик языка смещается кзади по сравнению с 1 этапом [25]. Также было выявлено, что для компенсации заднего положения кончика языка (вызванное языковой заслонкой) произошли адаптивные изменения в передней и средней частях спинки языка [25]. Передняя часть спинки языка была в нижнем положении при применении заслонки по сравнению с контрольной группой (без заслонки) на 3 этапе глотания.

Инфантильное глотание является одним из связующих физиологических процессов, которое влияет на положение языка. Как было выше указано в классификации James A. и Holt J., оно может нести агрессивный характер. В дальнейшем в данной работе буду продемонстрированы ортодонтические аппараты, нацеленные на терапию нарушений положения языка, в частности при инфантильном глотании.

Аппаратные ортодонтические методы лечения выталкивания языка

Лечение нарушений положения языка чаще всего направлено на исправление челюстно-лицевых деформаций, а прежде всего на избавление от вредной привычки. На сегодняшний день существует несколько направлений в терапии нарушений положения языка, как причины неправильного прикуса. Одна из них — использование ортодонтических съемных аппаратов с заслонкой для языка, а также шипами [28]. Устройства с заслонкой языка наиболее эффективны при нарушениях, связанных с нарушениями положения языка, в частности при инфантильном глотании [29]. Данная заслонка вызывает изменение положения языка в состоянии покоя, тем самым позволяя прорезываться зубам в правильном направлении, предотвращая образование открытого прикуса [30]. Большинству пациентов трудно адаптироваться под данный вид аппаратов. Однако это сугубо индивидуально и варьирует с адаптационными возможностями языка [31].

Съемные ортодонтические аппараты могут быть изготовлены и использованы с целью ограничения движений языка вперед во время глотания с целью переобучения функционирования языка в более заднее верхнее положение [32]. Все виды приспособлений для торможения привычки выталкивания языка имеют какую-либо физическую преграду резким движениям языка вперед во время глотания. Эти приборы, как правило, заставляют язык направляться вниз и назад во время глотания. Шипы, расположенные небно, ограждают язык во время выталкивания. Данные аппараты направляют язык так, чтобы спинка языка приближалась к своду неба и кончик языка касался небных складок во время глотания. В результате язык расползается в стороны и оказывает давление на верхнюю часть аппарата, предотвращая сужение.

Различные модификации аппарата Hawley можно использовать для лечения выталкивания языка. Он имеет активную губную дужку, фиксирующие кламмера, заслонку или шипы, располагающиеся кзади от верхних передних зубов. Заслонка служит преградой для языка. Шипы должны быть согнуты таким образом, чтобы при ношении не сдавливали нижние передние язычные складки. Активация губной дуги позволяет устранить протрузионное положение передних резцов. Базис следует обрезать от края десны на верхней челюсти до границы будущего положения центральных резцов, чтобы резцы могли наклонятся небно. Лечение данным съемным аппаратом может занять от 6 месяцев [33]. Существуют также несъемные аппараты для терапии выталкивания языка. Кольца устанавливаются на первые постоянные моляры и 0,040-дюймовая U-образная проволока из нержавеющей стали соединяют эти кольца. После изготовления базисной проволоки к ней можно припаять заслонку для языка. В зависимости от тяжести открытого прикуса 6–12 месяцев может потребоваться для автономного исправления неправильного прикуса. Заслонка для языка отгораживает язык от зубоальвеолярных структур. Таким образом, данные аппараты создают новое нервно-мышечное поведение. Заслонки для языка могут быть изготовлены вместе с устройствами для расширения, такие как Quad helix, аппарат с расширяющим винтом, для суженой верхней челюсти [34, 35].

У молодых пациентов, у которых открытый прикус связан с привычкой сосания пальцев, самопроизвольно возвращается в нормальный прикус естественным образом после прекращения привычки. Пассивные ортодонтические аппараты, такие как аппарат Hayrake, могут помочь избавиться от привычки сосать палец и ускоряют самопроизвольное улучшение [36].

Некоторые авторы для лечения открытого прикуса рекомендуют использовать Clark Twinblock в качестве функционального устройства выбора в сочетании с головным убором с высоким натяжением. Этот съемный функциональный аппарат имеет две накусочные пластины, верхнюю и нижнюю, которые вместе формируют переднее положение нижней челюсти. В случаях открытого прикуса класса II, где используется Twinblock в сочетании с высоконатяжным головным убором, верхнее приспособление имеет расширительный винт для расширения верхней челюсти [37].

Открытый прикус-бионатор представляет собой съемный аппарат с задними прикусными пластинами, препятствующими экструзии жевательных зубов. Акриловая часть простирается от нижней челюсти к верхней по типу язычного щита; губная дуга расположена на высоте правильного смыкания губ. Defraia E. и др. обследовали 20 пациентов, носящих бионатор, и сравнили с контрольной группой без лечения. В исследуемой группе наблюдался значительно меньший угол небной плоскости и нижнечелюстной плоскости (–1,9°) и большая высота прикуса (+ 1,5 мм). Авторы пришли к выводу, что раннее лечение бионатором при открытом прикусе приводит к уменьшению межчелюстных расхождений [38].

Френкеля 4 рекомендуется в тех случаях, когда открытый прикус происходит частично из-за неправильной постуральной активности орофациальной мускулатуры. Это съемный функциональный аппарат, который работает за счет вертикальной экструзии верхних и нижних резцов и ретракции верхних резцов. У некоторых авторов продемонстрировано, что износ аппарата Франкеля 4 может изменить ротацию нижней челюсти. Рандомизированное клиническое исследование, проведенное Erbay E. и др., оценивали влияние регулятора функции Френкеля для лечения скелетных типов открытого прикуса. Авторы показали, что при использовании данного аппарата возможен рост нижней челюсти в вверх и вперед [37, 39, 40].

Выводы

Модификации различных аппаратов, разработанные авторами исследованных научных публикаций, позволяют проводить комплексную терапию пациентов с патологическим выталкиванием языка, а также проводить лечение сопутствующих проблем касательно прикуса. В ортодонтии есть ряд инструментов для лечения открытого прикуса, а также выталкивания языка, в частности при инфантильном глотании. Несмотря на большое множество неинвазивных методов лечения инфантильного глотания и выталкивания языка, например миофациальные тренировки, преимущество применения ортодонтических аппаратов неоспоримо.

Несмотря на то, что было проведено множество исследований с 1965 г. по сей день, нацеленных на изучение выталкивания языка при инфантильном глотании, а также при различных деформациях прикуса у данных исследований имеются недостатки. В работе Cleall J.F. для мониторинга языка при стадиях акта глотания был использован ДМРТ, что полезно с точки зрения наблюдения мягкотканного органа в реальном времени, однако автор отметил, что исследования проводились лежа. Данный факт говорит о погрешности, а также научной недостоверности вышеуказанного метода мониторинга. С другой стороны, использование рентгенологических методов, при которых будет проводиться мониторинг языка, будет не достоверно в силу не настолько сильной ретгеноконтрастности языка, а также инвазивно для пациента. Хотелось бы отметить, что при любых вышеуказанных методах авторы не учитывали изначальную позицию локализации языка при глотании, так называемую инициальную позицию языка. У каждого пациента форма, размер, а также траектория движений может различаться в силу анатомических особенностей (короткая уздечка языка).

Данная обзорная статья была нацелена на обобщение научной информации касательно адаптационных возможностей и изменений при ортодонтическом лечении у пациентов с нарушениями положения языка. Необходимо провести дальнейшие более достоверные клинические исследования, которые будут демонстрировать движения языка во время применения различных методов аппаратного лечения нарушений положения языка, а также разработать ортодонтический аппарат, позволяющий более предсказуемо проводить лечение в кратчайшие адаптационные сроки.

Об авторах

М. Б. Васильева

Стоматологическая клиника «Центр современной стоматологии»

Email: nid.gus@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4483-5275
Москва, Российская Федерация

Н. А. Гусейнов

Стоматологическая клиника «Центр современной стоматологии»

Автор, ответственный за переписку.
Email: nid.gus@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7160-2023
Москва, Российская Федерация

Список литературы