Клинические особенности и факторы риска IgE-независимого атопического дерматита у детей

Полный текст

Введение

Атопический дерматит (АтД) представляет собой воспалительное заболевание, характеризующееся хроническим рецидивирующим течением, экзематозными высыпаниями на коже в сочетании с интенсивным зудом. Высокий уровень заболеваемости АтД, особенно в детской популяции, рост числа распространенных, тяжелых, часто рецидивирующих форм, сложность в достижении контроля над симптомами обуславливают актуальность и высокую медико-социальную значимость изучения механизмов развития и факторов риска АтД [1–3]. Показатели заболеваемости АтД в г. Москве представлены официальными данными, при этом специальных эпидемиологических исследований по изучению заболеваемости IgE-зависимым и IgE-независимым АтД ранее не проводилось.

Рост заболеваемости аллергическими заболеваниями, особенно в экономически развитых странах, у жителей мегаполисов, большинство ученых единодушно связывают с промышленным прогрессом и ухудшением экологической обстановки. Распространенность аллергических заболеваний в мире достигает 40 % и занимает второе место после ожирения. Среди всех аллергических заболеваний АтД находится на третьем месте по распространенности после бронхиальной астмы и аллергического ринита и является одной из самых частых дерматологических патологий не только детского возраста, но и взрослых. Заболеваемость АтД оценивается в среднем в 20–25 %, достигая значений 35–40 % в детской популяции, без значимых гендерных различий [1–2]. В Российской Федерации распространенность АтД составляет 20–24 % в детской популяции, 2–12 % среди взрослого населения и в последние годы имеет тенденцию к росту. Заболевание имеет наследственную предрасположенность, дебютирует и более активно проявляется в детском возрасте и зачастую становится первым проявлением атопического марша [4]. К факторам, повышающим вероятность развития АтД, помимо генетической предрасположенности, относятся: введение прикормов в более позднем периоде, отказ от грудного вскармливания, жизнь в городской среде, гиподинамия, повышенная масса тела, бесконтрольный прием антибиотиков в детском возрасте. Значимость многих из этих факторов в развитии АтД продолжает быть предметом обсуждений [5, 6].

Особый интерес к IgE-независимому АтД вызван не только механизмом формирования воспалительных изменений, но и тем, что лечебные мероприятия при данном варианте АтД имеют свои особенности. Ведущими механизмами в патогенезе АтД считаются дефекты барьерной функции эпидермиса и нарушения врожденного и адаптивного иммунного ответа при участии генетической предрасположенности и факторов окружающей среды. В последние десятилетия исследования в отношении эпидемиологии, генетики и иммунологии АтД показывают существование разных патогенетических фенотипов заболевания, отличающихся иммунным профилем воспаления, вовлечением IgE-опосредованной гиперчувствительности, генными мутациями белков эпидермального барьера кожи [7, 8].

На основании наличия IgE-сенсибилизации выделяют эндогенный и экзогенный варианты АтД [9]. Так называемый экзогенный (extrinsic) или IgE-зависимый АтД характеризуется более частыми мутациями генов эпидермальных белков, а также высоким уровнем аллерген-специфических IgE, эозинофилией и отягощенным семейным анамнезом по атопическим заболеваниям. Этот подтип АтД затрагивает до 80 % пациентов, при этом поражение кожи сочетается с респираторными и/или желудочно- кишечными аллергическими заболеваниями, реализуя концепцию атопического марша и формируя понятие атопической болезни. Для пациентов с «внутренним» (intrinsic) IgE-независимым вариантом АтД не характерны эозинофилия в сыворотке крови, IgE-сенсибилизация и развитие других атопических заболеваний. Есть мнение, что среди пациентов с IgE-независимым АтД (около 20 %) чаще встречаются лица женского пола, не имеющие в анамнезе атопических заболеваний. Относительная сохранность кожного барьера при IgE-независимом варианте АтД оказывает влияние на большую устойчивость к воздействию патологической микрофлоры, в то время как кожа при IgE-зависимом варианте АтД часто колонизируется болезнетворными микроорганизмами, вызывающими развитие вторичных осложнений [10–14].

У более чем половины больных начало АтД регистрируется на первом году жизни, при этом IgE-зависимый вариант АтД, сочетающийся с сенсибилизацией к пищевым, а в последующем, и к ингаляционным аллергенам, характеризуется более ранним началом, в возрасте 3–6 мес., и более тяжелым течением. При IgE-независимом АтД отмечается более поздний дебют заболевания — у таких пациентов первые симптомы могут развиваться в возрасте старше 5 лет [4–6, 15]. До настоящего времени эпидемиологические особенности IgE-независимого АтД, а также понимание роли системных и местных факторов в развитии воспалительного процесса остается актуальной проблемой. Кроме того, имеется ряд заболеваний аллергической природы, не зависимых от уровня IgE в крови. Такие заболевания характеризуются постепенным началом и продолжительными симптомами [16].

АтД является мультифакториальным заболеванием со сложным патогенезом, при этом IgE-обусловленная сенсибилизация является важным, но не обязательным механизмом развития заболевания [17, 18]. IgE-независимый тип АтД не предполагает связи кожного заболевания с воздействием аллергенов и наследственно обусловленной предрасположенности к атопическим заболеваниям [19, 20]. Изучение современного течения IgE-независимого типа АтД позволяет определить не только клинические особенности течения заболевания, но и основные провоцирующие факторы, что может иметь значение при определении алгоритма диагностики, лечения и достижения контроля над заболеванием.

Цель исследования— изучить особенности IgE-независимого АтД у детей в условиях мегаполиса.

Материалы и методы

Проведено проспективное когортное исследование, в которое были включены дети в возрасте от 5 лет до 14 лет с диагнозом АтД, впервые обратившиеся за амбулаторной помощью в ГБУЗ «Московский Центр дерматовенерологии и косметологии» за период 2020–2021 гг. Данная возрастная группа была определена с учетом возможности более точного определения истинной IgE-сенсибилизации и формирования естественной толерантности к некоторым пищевым аллергенам и нормализации возможных функциональных и ферментативных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей к этому возрасту, а также развития гиперчувствительности у предрасположенных к атопии пациентов.

При сплошной выборке был отобран 451 пациент в возрасте от 5 лет до 14 лет. Из них 84 (18,6 %) пациентам диагноз «атопический дерматит» был поставлен впервые. Верификация диагноза заболевания проводилась согласно современным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению атопического дерматита. Все родители (или опекуны) дали добровольное информированное согласие на участие детей в исследовании и обработку персональных данных. Все пациенты проходили общеклиническое обследование, в ходе которого проводился общий осмотр, сбор анамнеза и жалоб пациентов, выявление клинических симптомов пищевой и респираторной аллергии. Определение степени тяжести кожного процесса проводили при помощи индекса SCORAD. При значении индекса SCORAD до 20 течение АтД расценивалось как легкое, при значении индекса SCORAD в пределах 20–40 — как средней тяжести, более 40 — как тяжелое течение. Для определения связи кожного процесса с IgE-сенсибилизацией проводили аллергологическое обследование. Для этого определяли уровень общего IgE в крови и 73 специфических IgE к пищевым и аэроаллергенам. Все пациенты были проконсультированы у специалистов аллергологов-иммунологов. У 103 (22,8 %) детей (57 (55,3 %) мальчиков и 46 (44,7 %) девочек) результаты аллергологического исследования не подтвердили сопутствующую аллергическую сенсибилизацию. Атопический дерматит у данных детей был определен как IgE-независимый. В числе потенциальных факторов риска, возможно, влияющих на развитие IgE-независимого АтД, у детей фиксировали следующие показатели: мужской пол, наследственная предрасположенность, особенности вскармливания в грудном возрасте, поздний дебют заболевания, сопутствующая патология.

Статистический анализ. Объем выборки предварительно не рассчитывался. Анализ данных выполнен с использованием компьютерной программы Microsoft Excel. С помощью t-критерия Стьюдента проводилось сравнение количественных признаков, соответствующих условиям нормального распределения. Количественные признаки, не соответствующие условиям нормального распределения, сравнивались применением критерия Манна-Уитни. Данные считались статистически значимыми при p ≤ 0,05. Связь признаков оценивали при помощи корреляционного анализа с расчетом корреляции по методу Спирмена.

Результаты и обсуждение

Длительность заболевания у пациентов с IgE-независимым АтД составляла от 6 месяцев до 11 лет (средняя продолжительность 8,4 ± 0,9 лет). Примерно у половины детей (58,3 %) заболевание было диагностировано в течение первых пяти лет жизни. У 21,4 % диагноз АтД был диагностирован впервые в возрасте 5–6 лет (средний возраст 5,3 ± 0,8 года).

Большинство детей-у частников исследования (90,3 %) родились здоровыми и доношенными, их средняя масса при рождении составляла 3273,8 ± 124,2 гр. Из 103 пациентов с IgE-независимым АтД 63 (61,2 %) являлись единственным ребенком в семье с зарегистрированным браком.

При сборе анамнеза установлено, что у 31 ребенка (30,1 %) имелся отягощенный наследственный анамнез (аллергические заболевания в анамнезе у ближайших родственников). Однако отсутствовали данные о наличии или отсутствии у них IgE-сенсибилизации, в связи с чем нет возможности оценить роль IgE в развитии АтД.

Результаты анализа анамнестических данных показали, что 41,7 % первые 12 месяцев жизни находились на грудном вскармливании, в то время как 7,8 % респондентов с рождения находились на смешанном вскармливании. Остальные 50,5 % детей с рождения находились на искусственном вскармливании. При этом 44,7 % детей начали посещать дошкольные образовательные учреждения в раннем возрасте (в среднем в 25,3 мес). Анализ инфекционной заболеваемости в детском возрасте показал, что 80 % детей переносили 2–5 эпизодов ОРВИ в течение года. 9,7 % детей имели в анамнезе тяжелые инфекционные заболевания, причем 44,7 % детей получали 2–3 курса антибиотикотерапии в течение года и не всегда по назначению врачей.

Характер кормления детей имеет важное значение при атопических заболеваниях. Анализ характера вскармливания детей на первом году жизни имеет важное профилактическое значение, в связи с чем нами были оценены особенности вскармливания участников исследования в первые 12 месяцев жизни.

С этой целью мы разделили всех пациентов с IgE-независимым АтД на две группы: 1 — дети с отягощенной наследственностью по атопическим заболеваниям в анамнезе; 2 — дети без отягощенного анамнеза по атопическим заболеваниям. Полученные данные подвергли статистической обработке (табл. 1). Обе группы достоверно не отличались ни по среднему возрасту (8,3 лет), ни по распределению по полу (практически поровну). Анализ результатов показал, что в первой группе исключительно грудное вскармливание на первом году имелось реже, чем во второй группе (36,7 % и 43,1 % соответственно), при этом количество детей, получавших грудное вскармливание до 3, 6 и 9 месяцев, в обеих группах достоверно не отличалось (19,1 % и 18,2 %; 13,2 % и 14,8 %; 10,2 % и 11,5 %, соответственно) (p < 0.05).

Дети с отягощенной наследственностью по атопическим заболеваниям реже получали исключительно грудное молоко в первом полугодии жизни, а также значительно реже продолжали его получать до 12 месяцев жизни, чем дети в группе без отягощенного наследственного анамнеза. Полученные данные противоречат современным клиническим рекомендациям по первичной профилактике атопических заболеваний. Из анамнеза установлено, что дети данной группы не получали гидролизаты. Было отмечено, что дети данной группы кроме того, что получали значительно меньше грудного молока в первый год жизни, также с большей частотой находились на смешанном кормлении.

Причинами обострений кожного процесса родители 57,3 % пациентов считали воздействие бытовых раздражителей, таких как стиральные порошки, средства для купания и другие предметы бытовой химии, антисептики для рук. Регулярно применяли эмоленты только 6 (5,8 %) пациентов. В зимнее время на использование эмолентов детьми указали 32 (31,1 %) родителей.

Сопутствующая патология желудочно- кишечного тракта была у диагностирована 35 (33,9 %) детей, неврологическая патология (в том числе патология ЦНС) — у 13 (12,6 %), гельминтозы — у 9 (8,7 %), патология щитовидной железы — у 5 (4,8 %). Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 2.

Таблица 1. Достоверность различий характера вскармливания детей на первом году жизни в зависимости от наличия отягощенного по аллергии наследственного анамнеза

Сравниваемый признак	Группа 1 (n = 31)			Группа 2 (n = 72)			Уровень  значи мости
	Частота, %	ДИ, верхняя граница	ДИ, нижняя граница	Частота, %	ДИ, верхняя граница	ДИ, нижняя граница
Исключительно грудное вскармливание	36,7	31,5 %	42,5 %	43,1	40,4 %	47,6 %	0,01
Грудное вскармливание до 3 мес	19,1	15,5 %	24,7 %	18,2	16,5 %	22,3 %	0,01
Грудное вскармливание до 6 мес	13,2	8,8 %	16,4 %	14,8	8,5 %	12,9 %	0,01
Грудное вскармливание до 9 мес	10,2	6,7 %	13,7 %	11,5	7,1 %	11,3 %	0,025
Искусственное вскармливание	18,3	4,0 %	9,8 %	27,8	5,0 %	8,6 %	0,025
Смешанное вскармливание	2,2	57,8 %	68,8 %	5,6	52,0 %	59,2 %	0,01

Table 1. Reliability of differences in the nature of feeding children in the first year of life, depending on the presence  of a hereditary history aggravated by allergies

Сomparable sign	Group 1 (n=31)			Group 2 (n=72)			Significance  level
	Frequency, %	DI, upperya facets ca	DI, lowerya facetsca	Chastota, %	DI, topnya facetsca	DI, lowerya facetsca
Exclusively breastfeeding feeding	36.7	31.5 %	42.5 %	43.1	40.4 %	47.6 %	0.01
breast feeding before 3 months	19.1	15.5 %	24.7 %	18.2	16.5 %	22.3 %	0.01
breast feeding before 6 months	13.2	8.8 %	16.4 %	14.8	8.5 %	12.9 %	0.01
breast feeding before 9 months	10.2	6.7 %	13.7 %	11.5	7.1 %	11.3 %	0.025
artificial feeding	18.3	4.0 %	9.8 %	27.8	5.0 %	8.6 %	0.025
mixed feeding	2.2	57.8 %	68.8 %	5.6	52.0 %	59.2 %	0.01

Таблица 2. Клиническая характеристика пациентов с IgE-независимым тД

Показатель		Пол				Всего
		Мальчики N = 57		Девочки N = 46
		Абс	%	Aбс.	%	Абс.	%
Клинико- морфологическая форма	Эритематозно- сквамозная	35	61,4	27	58,7	62	60
	Эритематозно- сквамозная с лихенификацией	22	38,6	19	41,3	41	40
Характер воспалительного процесса	Острый	9	15,8	7	15,2	16	16
	Подострый	14	24,6	13	28,3	27	26
	Хронический	34	59,6	26	56,5	60	58
SCORAD	< 25	16	28,1	9	19,6	25	24,3
	25–50	41	71,9	37	80,4	78	75,7

Table 2. Clinical characteristics of patients with IgE -independent AD

Index		Gender					Total
		boys N = 57			Girls N = 46
		Abs		%	Abs	%	Abs	%
Clinical and morpholo-g ical form	Erythematous- squamous	35		61.4	27	58.7	62	60
	Erythematous- squamous with lichenification	22		38.6	19	41.3	41	40
Character inflammatory process	Spicy	9		15.8	7	15.2	16	16
	subacute	14		24.6	13	28.3	27	26
	Chronic	34		59.6	26	56.5	60	58
SCORAD	<25	16		28.1	9	19.6	25	24.3
	25–50	41		71.9	37	80.4	78	75.7

Оценка степени тяжести заболевания у пациентов с IgE-независимым АтД проводилась согласно общепринятому высоковалидному индексу SCORAD. Большинство пациентов (78 человек или 75,7 %) имели среднетяжелое течение АтД (среднее значение индекса SCORAD 32,7 ±  0,8), у 25 детей (24,3 %) диагностирована легкая степень АтД (среднее значение индекса SCORAD 17,1  ±  1,2). Все дети с IgE-независимым АтД находились в стадии обострения кожного процесса, при этом обращаемость в течение года оставалась практически одинаковой, вне зависимости от сезона (r = 0,076, р = 0,671).

Распределение пациентов, обратившихся за медицинской помощью с сезонным обострением IgE-независимого АтД, приведено на рис. 1.

Рис. 1. Обращаемость пациентов к врачу с IgE — независимым АтД в течение года

Fig. 1. Consultability of patients with IgE — independent ATD during the year

Однофакторный анализ показал, что дети с IgE-независимым АтД чаще были мужского пола, из семей с зарегистрированным браком и являлись единственным ребенком в семье. Результаты многофакторного анализа отражены в таблице 3.

Анализ результатов нашего исследования показал, что IgE-независимый вариант АтД встречается в 22,8 %, что незначительно превышает данные зарубежных исследований по частоте встречаемости «внутреннего» АтД и свидетельствует о том, что определение аллергической сенсибилизации к различным аллергенам является важным, однако не обязательным диагностическим критерием в комплексной диагностике Ат Д. У 21,3 % обследованных из группы с IgE-независимым АтД на момент обращения диагноз был установлен впервые, что может свидетельствовать о более позднем дебюте заболевания у этих детей. Анализ провоцирующих факторов IgE-независимого АтД подтверждает роль искусственного вскармливания как пускового механизма патологического процесса. Сопутствующие заболевания у детей с IgE-независимым АтД могут являться факторами, усугубляющими клинические проявления атопии. Особое внимание следует уделять гастродуоденальной патологии, состояниям депрессии и тревожности. Высыпания на коже у пациентов исследуемой группы характеризовались преобладанием лихеноидных форм поражения, при этом IgE-независимый и IgE-зависимый варианты АтД имели схожие клинические проявления, соответствующие возрастным характеристикам течения Ат Д. Известно, что для АтД, в большинстве случаев, характерна сезонность заболевания с частыми обострениями в холодное время года, а также под воздействием сезонных аллергеном при сочетании АтД с гиперчувствительностью к пыльцевым аллергенам. По нашим наблюдениям, обострения IgE-независимого АтД не были связаны со временем года. Мы предполагаем, что у детей имеется повышенная чувствительность кожного барьера к резким колебаниям температуры, характерным для континентального климата независимо от сезона. Кроме того, нерегулярное использование лечебной косметики, содержащей эмоленты, при IgE-независимом АтД, также приводит к дополнительному усугублению барьерной функции.

Таблица 3. Связь развития IgE-независимого АтД с изучаемыми факторами

Показатель	Коэффициент регрессии	Стандартная ошибка	p	ОШ (95 % ДИ)
Мужской пол	0,610	0,395	0,123	1,84 (0,84–3,99)
Единственный ребенок в семье	-0,524	0,412	0,204	0,59 (0,26–1,33)
Искусственное вскармливание	1,397	0,520	0,007	4,04 (1,46–11,20)
Наследственная предрасположен-н ость	0,884	0,395	0,025	2,42 (1,12–5,25)
Сопутствующая патология	0,348	0,464	0,453	1,42 (0,57–3,52)
Поздний дебют	0,510	0,365	0,162	1,67 (0,81–3,41)

Прмечание: ОШ — отношение шансов.

Table 3. The relationship between the development of IgE -independent AD and the studied factors

Index	Regression coefficient	Standard error	p	OR (95 % CI)
Male	0.610	0.395	0.123	1.84 (0.84–3.99)
The only child in the family	-0.524	0.412	0.204	0.59 (0.26–1.33)
Artificial feeding	1.397	0.520	0.007	4.04 (1.46–11.20)
hereditary predisposition	0.884	0.395	0.025	2.42 (1.12–5.25)
Concomitant pathology	0.348	0.464	0.453	1.42 (0.57–3.52)
Late debut	0.510	0.365	0.162	1.67 (0.81–3.41)

Note: OR — odds ratio.

Заключение

Определение типов АтД с учетом наличия IgE-сенсибилизации является важным с точки зрения лечебно-диагностических мероприятий и своевременного выявления аллергенных и неаллергенных провоцирующих факторов, профилактики и лечения заболевания. IgE-независимый тип АтД может диагностироваться у каждого пятого ребенка, обратившегося с данным диагнозом. Изучение факторов риска позволит спрогнозировать развитие IgE-независимого типа АтД. Авторами впервые проведено исследование особенностей IgE-независимого атопического дерматита у детей.

Об авторах

А. A.M. Немер

Ин-клиник

Автор, ответственный за переписку.
Email: Dr.alaa.nemer@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0909-482X
Москва, Российская Федерация

О. В. Жукова

Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии

Email: Dr.alaa.nemer@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5723-6573
Москва, Российская Федерация

Г. П. Терещенко

Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии

Email: Dr.alaa.nemer@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9643-0440
Москва, Российская Федерация

Список литературы

Дополнительные файлы