Clinical, laboratory and instrumental characteristics of children with sydenham’s chorea

Abstract


Sydenham's chorea (SC) is a major clinical criterion in acute rheumatic fever (RF). SC is a late neurological manifestation of acute rheumatic fever which occurs 1 to 6 months after pharyngeal infection with group A betahemolytic streptococci. SC is characterized by clinical symptoms: involuntary hyperkinetic movements, muscular hypotonia, hyperreflexia, gait disturbance, emotional lability. Objective: The aim of the study was to identify frequency, clinical manifestations and the treatment of SC. The study included 56 children 4-17 years old, who were hospitalized in the Morozovskaya children’s clinical city hospital in 2001-2015 with RF. Clinical history, laboratory and instrumental methods (electrocardiography, transthoracic echocardiogram, cranial computed tomography scan and/or magnetic resonance imaging, electroencephalography, electroneuromyography). The study revealed frequent errors (66%) in RF diagnosis before hospitalization. Besides chorea, the clinical manifestations of RF were: carditis (89,3%), arthritis (46,4%), erythema marginatum (10,7%), subcutaneous nodule (1,8%). The peculiarity of our study washighfrequency of chorea (42,9%). Isolated chorea wasseen in 12,5%, mixed chorea - in 30,4% of SC. The clinical manifestations of chorea were typical. The nervous system lesion most often occured in children with a neurological history (p < 0,05). The clinical or laboratory evidence of streptococcal infection were seldom found (p = 0,02) in patients withchorea (45,8%) compared with patients without chorea symptoms (69%). RF issue requires attention from the medical community. SC, especially isolated chorea (29%), is the most challenging manifestation of RF for the differential diagnosis.Chronic rheumatic heart disease can be developed even in patients with isolated chorea (12,5%). In the treatment of SC in addition antibiotics and drugs which affect domamine and GABA metabolism, glucocorticoids (Prednisolone) are needed.

Актуальность. Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающееся у генетически предрасположенных детей и подростков 5-17 лет в ответ на неадекватно пролеченную инфекцию носоглоточной локализации, вызванную β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА) [1-4]. Являясь большим диагностическим синдромом и самым загадочным проявлением ОРЛ, хорея представляет собой отсроченное проявление заболевания, которое может развиваться через 1-6 месяцев после перенесенной БГСА-инфекции [5, 6]. К широко используемым синонимам, характеризующим поражение нервной системы при ОРЛ, относятся хорея Сиденгама, малая хорея, ревматическая хорея, нейроревматизм [7]. Основной патогенеза хореи, как и ОРЛ в целом, является феномен антигенной мимикрии с развитием перекрестной реакции антител к антигенам БГСА (прежде всего к N-ацетил-β-D-глюкозамину М-протеина стрептококка) и к схожим антигенам тканей мозга: базальных ганглиев, хвостатого ядра и скорлупы [1, 3, 5]. Известны специфичные антитела к дофаминергическим рецепторам (D1R и D2R), на активацию которых косвенно влияют антитела к лизоганглиозиду-1 и β-тубулину [2, 5, 6, 8]. Частота хореи в структуре ревматической лихорадки отличается большой вариабельностью. По данным A.C. Steer с соавт. (Фиджи), она составляет 15%, по данным J.G. Lawrence с соавт. (Австралия) - 19,5%, по данным Н.Н. Кузьминой (Москва, 1980-1990-е гг.) - 12,6% [1, 4, 9]. В штате Юта (США) во время «вспышки» ОРЛ 1985-1986 гг. частота хореи составила 28,2% [10]. Основные клинические проявления ревматической хореи включают пентаду симптомов, наблюдающихся в различных сочетаниях: хореические гиперкинезы, мышечную гипотонию, гиперрефлексию, расстройства статики и координации, эмоциональную лабильность и симптомы вегетативной дисфункции [3, 7]. Начало хореи характеризуется подострым течением, в трети случаев может развиваться гемихорея [5]. Частота выявления маркеров стрептококковой инфекции (высев стрептококка из ротоглотки, повышенные титры антистрептолизина-О (АСЛО) и антистрептококковой ДНК-азы В) при хорее колеблется от 58% до 63% [5, 11]. Важное значение имеет проведение эхокардиографии (ЭХО-КГ) для выявления субклинического кардита, а также диагностики хронической ревматической болезни сердца (ХРБС) в отдаленном периоде, особенно при изолированном течении хореи [5, 12]. Хорея, как правило, сочетается с другими клиническими синдромами ОРЛ (кардит, полиартрит). Трудности в диагностике возникают при изолированной хорее, которая встречается у 5-7% больных [7]. Требуется исключение системной красной волчанки, антифосфолипидного синдрома, тиков, опухолей головного мозга, энцефалита, острого нарушения мозгового кровообращения. У пациентов с хореей обязательным является проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Может выявляться гиперинтенсивный сигнал от локальных структур: полосатоготела, хвостатого ядра, скорлупы. При этом данные изменения неспецифичны. По мере выздоровления выявленные изменения чаще регрессируют, что позволяет предполагать их связь с развитием васкулита и воспалительного процесса в данной области. Сохранение стойких необратимых изменений на МРТ встречается реже и может быть следствием демиелинизации и ишемии [11]. В лечении всех форм хореи необходимо назначение антистрептококковой антибактериальной терапии и препаратов, влияющих на дофаминергические рецепторы или рецепторы γ-аминомасляной кислоты (ГАМК), - противосудорожных и нейролептиков. Нестероидные противовоспалительные препараты при хорее неэффективны. Вопрос о назначении глюкокортикостероидов (ГКС) остается дискуссионным. Существует мнение, что назначение ГКС показано только при тяжелом течении хореи в режиме пульс-терапии метилпреднизолоном [11]. Однако рандомизированное двойное слепое исследование доказало эффективность преднизолона в дозе 2 мг/кг/сут в течение месяца с последующим постепенным снижением при хорее [13]. Цель исследования: определить частоту, структуру клинических проявлений ревматической хореи и подходы к терапии. Материалы и методы исследования. Обследовано 56 детей, госпитализированных в Морозовскую детскую городскую клиническую больницу Департамента здравоохранения г. Москвы в 2001-2015 гг. с ревматической лихорадкой: 23 мальчика и 33 девочки (1 : 1,4). С ОРЛ наблюдалось 47 детей (83,9%), с повторной ревматической лихорадкой (ПРЛ) - 9 детей (16,1%). Средний возраст детей с ОРЛ составил 10,6 ± 3,1 лет (4-15 лет), с ПРЛ - 12,3 ± 2,6 (8-17 лет). Диагноз ОРЛ и ПРЛ устанавливался в соответствии с критериями Киселя-Джонса в модификации Ассоциации ревматологов России 2003 г. (табл. 1) [7]. Таблица 1 Критерии Киселя-Джонса в модификации Ассоциации ревматологов России, 2003 г. Большие критерии Малые критерии Данные, подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию - Кардит - Полиартрит - Хорея - Кольцевидная эритема - Подкожные ревматические узелки Клинические: - Артралгии - Лихорадка - Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный результат теста быстрого определения А-стрептококкового антигена - Повышенные или возрастающие титры противострептококковых антител (АСЛО, антидезоксирибонуклеаза В) Лабораторные: - Повышение острофазных показателей: СОЭ, СРБ Инструментальные: - Удлинение интервала PR на ЭКГ - Признаки митральной и/или аортальной регургитации при Допплер-ЭХОКГ Примечание: Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев в сочетании с эссенциальным критерием - свидетельством предшествующей А-стрептококковой инфекции - позволяет поставить диагноз ОРЛ. Применялись анамнестические, клинико-лабораторные и инструментальные (электрокардиография (ЭКГ), ЭХО-КГ) методы обследования. Детям с хореей проводилось обследование для исключения других причин гиперкинетических синдромов (компьютерная томография (КТ), МРТ головного мозга, электроэнцефалография, электронейромиография, определение антител к кардиолипину, антинуклеарного фактора, Mn, Fe, церулоплазмина сыворотки крови и мочи, консультация невролога, офтальмолога). Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы STATISTICA 8.0. Полученные результаты и обсуждение. Большинство детей с ОРЛ (66%) направлялись на госпитализацию с другими диагнозами, зависящими от доминирующего клинического синдрома. Наибольшее затруднение для диагностики вызывали пациенты с ведущим проявлением хореи. В данном случае направляющими диагнозами были: острое нарушение мозгового кровообращения, объемное образование головного мозга, стволовой энцефалит, судорожный синдром, генерализованные тики. Среди 24 пациентов с хореей у 7 ОРЛ дебютировала как изолированная хорея, у 17 хорея развивалась в комбинации с другими проявлениями ревматизма (рис. 1). Рис. 1. Частота хореи в структуре ревматической лихорадки Основным клиническим проявлением ОРЛ был кардит, диагностированный у 50 (89,3%) пациентов при проведении ЭКГ и ЭХО-КГ. Отмечалась высокая частота (76,8%) внесердечных проявлений заболевания: артрита (26 детей, 46,4%), аннулярной эритемы (6 пациентов, 10,7%), у одного ребенка (1,8%) были обнаружены ревматические узелки. Частота развития хореи была высокой, составив 42,9% (24 ребенка). Связь развития хореи с перенесенной носоглоточной инфекцией (ангиной и фарингитом) удалось выявить в анамнезе у 45,8% детей, при этом у пациентов с ОРЛ безхореиданная инфекция имела место у 69% больных. Носоглоточная инфекция в анамнезе в 4 раза реже предшествовала развитию изолированной хореи (14,3%) по сравнению с комбинированной формой (58,8%). Это соответствует представлению о хорее как о проявлении ОРЛ с подострым развитием [5, 6, 11]. Средний возраст пациентов с хореей был сопоставим с данными других исследований и составил 10,2 ± 2,6 лет (от 4 лет 9 месяцев до 15 лет), при этом пациенты с изолированной хореей были несколько моложе (8,2 ± 2,9 лет). Среди детей с хореей преобладали девочки, с тем же соотношением, что и в общей группе пациентов с ревматической лихорадкой. Хорея в 2 раза чаще развивалась у девочек старше 10 лет по сравнению с мальчиками, соотношение мальчиков и девочек в возрасте до 10 лет было 1 : 1. Изолированная хорея встречалась с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. У мальчиков частота развития хореи не зависела от возраста. Анализ анамнестических данных показал, что у детей с хореей статистически значимо чаще (75%), чем у детей с ревматической лихорадкой без поражения нервной системы (40,6%), отмечался отягощенный неврологический анамнез (χ2(df = 1) = 6,557419, p = 0,01): неблагоприятное течение антенатального периода (хроническая внутриутробная гипоксия плода, угроза прерывания беременности, гестоз) (χ2 (df = 1) = 4,666667, p = 0,03), перинатальное поражение нервной системы гипоксически-ишемического генеза и его последствия. Половина детей с хореей требовала наблюдения у невролога в раннем и дошкольном возрасте с диагнозами: перинатальное поражение нервной системы, внутричерепная гипертензия, задержка психомоторного и речевого развития, синдром гипервозбудимости, мышечная дистония. У одного ребенка - токсическая фетопатия, в неонатальном периоде гнойный менингит. У одного ребенка симптомы хореи появились после черепно-мозговой травмы. У подавляющего большинства пациентов хорея характеризовалась подострым началом (75%) с постепенным нарастанием симптоматики, абсолютно преобладала гемихорея (78%). У всех детей имели место хореические гиперкинезы в сочетании с мышечной гипотонией от умеренной до выраженной. Третьим симптомом, который выявлялся у большинства пациентов (95%), была гиперрефлексия. Практически у всех детей (95%) было отмечено нарушение почерка и затруднения при выполнении координационных проб. Реже встречалось нарушение походки (75%) и речи (54%). Эмоциональная лабильность была выявлена у 16 пациентов (66,7%) в сочетании с проявлениями ваготонии: дистальным гипергидрозом, разлитым стойким красным дермографизмом, тенденцией к артериальной гипотонии, брадикардией. Маркеры стрептококковой инфекции (повышение уровня АСЛО) достоверно чаще выявлялись при комбинированной форме хореи (p = 0,02). 17 пациентам, в том числе всем с изолированной хореей, проводилось МРТ (6), КТ (8) или МРТ + КТ (3) головного мозга. У 5 (29,4%) детей изменений не выявлено, у остальных пациентов (70,6%) обнаруженные изменения (кисты, глиоз) локализовались в областях, не характерных для поражения головного мозга при ревматизме, были расценены как имевшие резидуальный генез. Рецидивирующее течение нейроревматизма (развитие хореи при ПРЛ) было диагностировано у 5 детей (20,8%), среди них 2 ребенка были с изолированной формой хореи, 3 ребенка - с комбинированной формой. При обследовании пациентов в катамнезе более половины (13 пациентов, 54,2%) сформировали ХРБС, в числе которых 10 человек с комбинированной формой хореи. В группе пациентов с изолированным течением нейроревматизма после повторных эпизодов ревматической лихорадки, когда присоединились другие синдромы, в частности ревмокардит, была диагностирована ХРБС с недостаточностью митрального и/или аортального клапанов. У одной девочки только при третьем эпизоде ревматической лихорадки были выявлены признаки ревматического поражения сердца с развитием ХРБС без формирования приобретенного порока сердца. Все пациенты с хореей получали антибактериальную терапию (β-лактамные антибиотики 10-14 дней с переводом на дюрантные формы (экстенциллин, ретарпен, бициллин-5)), назначались препараты, влияющие на метаболизм дофамина и ГАМК (карбазепин, фенобарбитал, фенибут), ГКС (преднизолон per os 0,75-1 мг/кг 7-10 дней с последующим постепенным снижением). На фоне приема ГКС имела место положительная динамика гиперкинетических проявлений в течение одного-двух месяцев, в том числе у пациентов с тяжелым течением хореи. У детей, которым своевременно не была начала терапия ГКС, длительно сохранялись проявления нейроревматизма. При назначении ГКС у данных пациентов отмечалась быстрая положительная динамика в неврологическом статусе. Части детей также проводилась физиотерапия (электросон, УВЧ по лобно-затылочной методике, электрофорез по Щербаку с CaBr2). Заключение. Несмотря на значительное снижение частоты ревматизма, данная проблема остается актуальной. Рост заболеваемости ОРЛ может быть обусловлен не только социально-экономическими факторами, но и такими управляемыми факторами, как своевременная диагностика и адекватное лечение стрептококковых фарингитов, повышение осведомленности и настороженности врачей в отношении ОРЛ, соблюдение принципов вторичной профилактики ревматической лихорадки. Анализ структуры ОРЛ выявил в нашем исследовании самый высокий процент развития хореи (рис. 2), что может быть обусловлено многопрофильностью стационара с наличием неврологической службы, в котором проводилось исследование. Полученные данные сопоставимы с высокой частотой малой хореи (36%) в исследованиях Н.А. Тюринас соавт., проводимых в 1980-х гг. МДГКБ [14, 15]. Вариабельность частоты нейроревматизма зависит также от оцениваемой возрастной группы. Низкие показатели частоты хореи могут быть обусловлены включением в исследование пациентов старше 18 лет [4]. Концепция хореи как васкулитастриопаллидарной системы с аутоиммунным повреждением дофаминергических рецепторов является основанием для обязательного включения в терапию не только нейролептиков и противосудорожных препаратов, но и ГКС. Рис. 2. Частота ревматической хореи по данным различных исследований Выводы. ОРЛ остается нерешенной проблемой педиатрии. Это связано с вероятностью внезапных «вспышек» даже в благополучных по ревматизму странах, серьезностью прогноза поражения сердца, высоким в настоящее время уровнем несвоевременной диагностики (66%) по причине низкой настороженности врачей. При ревматической хорее, особенно в случае ее изолированного течения, наиболее частыми заболеваниями, с которыми проводилась дифференциальная диагностика, были: острое нарушение мозгового кровообращения, объемное образование головного мозга, судорожный синдром. Для исключения данных состояний проводились МРТ и/или КТ головного мозга и ЭЭГ. Хорея, особенно при ее изолированном течении (29% в нашем исследовании), является наиболее сложным для дифференциальной диагностики проявлением ревматической лихорадки. Следует отметить, что при изолированном течении хореи также возможно развитие ХРБС (12,5%). В структуре ревматической лихорадки хорея занимает третье место по частоте и диагностируется, по нашим данным, у 43% детей. В клинической картине хореи представлены все симптомы классической пентады. Значимо чаще хорея развивается при ревматической лихорадке у детей с отягощенным перинатальным и неврологическим анамнезом (р = 0,01). Маркеры стрептококковой инфекции (повышение уровня АСЛО) достоверно реже выявляются при изолированной форме хореи (p = 0,02). В лечение ревматической хореи кроме антибактериальных препаратов, препаратов, влияющих на метаболизм дофамина и ГАМК, необходимо включение ГКС (преднизолона).

M G Kantemirova

RUDN University

Email: kantemirova60@mail.ru
Moscow, Russia Morozovskaya children’s city clinical hospital

Yu Yu Novikova

RUDN University

Email: 8newyu8@mail.ru
Moscow, Russia

O A Korovina

RUDN University

Email: o.korovina2013@yandex.ru
Moscow, Russia Morozovskaya children’s city clinical hospital

I M Drozdova

Morozovskaya children’s city clinical hospital

Email: Irina.drozdova@mail.ru
Moscow, Russia

E A Degtyareva

RUDN University

Email: dib6@yandex.ru
Moscow, Russia

D Yu Ovsyannikov

RUDN University

Email: mdovsyannikov@yahoo.com
Moscow, Russia Morozovskaya children’s city clinical hospital

I E Koltunov

RUDN University

Email: info@mdgkb.mosgorzdrav.ru
Moscow, Russia Morozovskaya children’s city clinical hospital

Views

Abstract - 331

PDF (Russian) - 702

PlumX


Copyright (c) 2017 Кантемирова М.Г., Новикова Ю.Ю., Коровина О.А., Дроздова И.М., Дегтярева Е.А., Овсянников Д.Ю., Колтунов И.Е.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.