Динамика психоэмоциональных характеристик у больных с ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование: особенности российской выборки

Полный текст

Введение Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается ведущей причиной смертности, инвалидизации и нарушения трудоспособности во всем мире (Wilkins et al., 2017; Benjamin et al., 2019). Несмотря на существенные достижения в фармакотерапии ИБС, нередко необходимо применение хирургических методов лечения, в частности коронарного шунтирования (КШ). КШ является одним из самых эффективных методов реваскуляризации миокарда, помогающим повысить качество и увеличить продолжительность жизни пациентов, уменьшить симптомы и проявления болезни, улучшить функциональное состояние больного (Алексеевич и др., 2017; Neumann et al., 2019; Ajtahed et al., 2019). Как и любое хирургическое вмешательство, КШ связано с определенными рисками, в том числе с витальной угрозой, что является сильнейшим фактором стресса для пациентов. Кроме того, подготовка к операции включает необходимость госпитализации и проведения ряда процедур, что также может негативно воздействовать на психическое состояние больного (Bagheri Nesami et al., 2016; Amiri et al., 2017). Результаты исследований подтверждают наличие влияния психоэмоциональных факторов на развитие и последующее течение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включая ИБС (Chauvet-Gelinier, Bonin, 2017). Европейское общество кардиологов в рекомендациях по профилактике ССЗ (Руководство по клинической практике, пересмотр 2016 г.) также подчеркивает значимость психосоциальных факторов в развитии ССЗ. В число этих факторов включены такие психоэмоциональные состояния, как депрессия, тревога, враждебность (Piepoli et al., 2016). Многие авторы рассматривают психоэмоциональное состояние и психологические особенности личности в качестве факторов, важных для прогнозирования успешности оперативного вмешательства, в частности КШ, и его последствий как в раннем, так и в отдаленном постоперационном периоде (Kidd et al., 2016; Poole et al., 2017; Hernández-Palazón et al., 2018; AbuRuz, 2019). По данным зарубежных исследований, у больных ИБС, готовящихся к хирургическому вмешательству, в том числе к КШ, отмечаются повышенная тревога и депрессивные проявления (Ramesh et al., 2017; Poole et al., 2017). В настоящее время в зарубежных исследованиях все больше внимания уделяется рассмотрению данных состояний и в послеоперационном периоде, так как они могут играть важную роль в прогнозировании качества жизни и ее продолжительности после КШ (Stenman et al., 2016; Sadeghi et al., 2017). Кроме того, некоторые исследователи при изучении психоэмоционального состояния пациентов перед оперативным вмешательством и после него отмечают, что уровень тревоги и депрессии в постоперационный период у пациентов может оставаться на таком же уровне или даже становиться более высоким (Ravven et al., 2013; Açıkel, 2019). Сказанное существенно актуализирует роль психологического сопровождения пациентов с ИБС, готовящихся к КШ. Изучение психоэмоциональных характеристик больных ИБС в связи с КШ является неотъемлемым компонентом формирования продуктивного взаимодействия с пациентами, разработки реабилитационных программ и оптимизации психодиагностических и психокоррекционных мероприятий (Açıkel, 2019). Следует отметить, что, несмотря на многочисленные исследования тревожных и депрессивных состояний у больных ИБС, для полноты понимания особенностей реагирования психики на необходимость оперативного вмешательства и ситуацию витальной угрозы, связанной с болезнью, полезным и актуальным с клинико-психологической точки зрения является комплексная оценка психоэмоциональных особенностей пациентов, в том числе астенических состояний и возможных проявлений психопатологической симптоматики. Цель исследования - изучение динамики психоэмоциональных характеристик у больных ИБС (включая проявления астении, тревожности и психопатологической симптоматики) в период пребывания в кардиологическом стационаре в связи с КШ. Задачи исследования: 1. сравнительное исследование астенического состояния у больных ИБС до и после реваскуляризации миокарда; 2. изучение степени выраженности и структуры тревожности у пациентов с ИБС перед КШ и после операции; 3. исследование динамики психопатологической симптоматики, включая депрессивные проявления, у пациентов с ИБС до и после КШ; 4. изучение личностных особенностей у больных ИБС, находящихся на стационарном лечении в связи с КШ. Процедура и методы исследования Методы и методики. В исследовании использованы клинико-психологический метод, а также экспериментально-психологический метод, включивший такие методики, как «Шкала астенического состояния» (ШАС), «Интегративный тест тревожности» (ИТТ), «Опросник выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R (Symptom Check List-90-Revised)», личностный опросник «Большая пятерка» (Big Five Personality Test). Шкала астенического состояния (ШАС), созданная Л.Д. Малковой и адаптированная Т.Г. Чертовой, направлена на диагностику астенического состояния. Содержит 30 утверждений, отражающих характеристики астенического состояния, которые обследуемый должен оценить по 4-балльной шкале, где 1 балл соответствует ответу «нет, неверно», 2 - «пожалуй, это так», 3 - «верно», 4 - «совершенно верно». Обработка результатов заключается в суммировании баллов, набранных обследуемым. Диапазон возможной суммы баллов от 30 до 120 (Прохоров, 2004). Интегративный тест тревожности (ИТТ), авторами которого являются Л.И. Вассерман, А.П. Бизюк и Б.В. Иовлев, направлен на оценку выраженности тревоги как ситуационной реакции и личностной характеристики. Данная методика состоит из двух субтестов, предназначенных для оценки тревоги и тревожности. Первый субтест сопровождается инструкцией по оценке обследуемым своего состояния на данный момент, а второй - по оценке больным своего состояния на протяжении продолжительного времени. В первом субтесте варианты ответов направлены на оценку степени выраженности признака (варианты ответов - «совсем нет», «слабо выражено», «выражено», «очень выражено»), во втором субтесте направленность на частоту встречаемости (варианты ответов - «почти никогда», «редко», «часто», «почти все время»). Таким образом, представлено две шкалы - «Ситуативная тревожность» и «Личностная тревожность». В качестве вспомогательных шкал представлены «Эмоциональный дискомфорт» (ЭД; снижение эмоционального фона, эмоциональная напряженность, неудовлетворенность жизненной ситуацией), «Астенический компонент тревожности» (АСТ; вялость, усталость, утомляемость), «Фобический компонент» (ФОБ; ощущение непонятной угрозы, неуверенность в себе), «Тревожная оценка перспективы» (ОП; проекция страхов не на текущее положение дел, а в перспективу), «Социальная защита» (СЗ; тревожность в сфере социального взаимодействия). Для обработки результатов показатели вспомогательных шкал и показатели общей тревожности переводятся в станайны (Бизюк и др., 2005). Опросник выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R (Symptom Check List-90-Revised), разработанный Leonard R. Derogatis, содержит 90 вопросов и представлен такими оценочными шкалами, как: шкала соматизации - somatization (SOM), обсессивности - компульсивности - obsessive - compulsive (O-C), межличностной сенситивности - interpersonal sensitivity (INT), депрессии - depression (DEP), тревожности - anxiety (ANX), враждебности - hostility (HOS), фобической тревожности - phobic anxiety (PHOB), паранойяльных тенденций - paranoid ideation (PAR), психотизма - psychoticism (PSY). Присутствуют также шкалы второго порядка: общий индекс тяжести симптомов (GSI), индекс наличного симптоматического дистресса (PSDI), общее число утвердительных ответов (PST). Кроме того, опросник позволяет оценить степень выраженности симптоматики пациента и наличие симптоматического дистресса. Формулировка вопросов начинается с фразы «Насколько сильно Вас тревожили в течение недели и сегодня...?». Каждое утверждение оценивается обследуемым по 5-балльной шкале, где 0 соответствует ответу «совсем нет», 1 - «немного», 2 - «умеренно», 3 - «сильно» и 4 - «очень сильно» (Derogatis, 1992). Личностный опросник «Большая пятерка» (Big Five Personality Test) в адаптации Д.П. Яничева (2006) направлен на выявление индивидуальнопсихологических особенностей и структуры личности (на основе пятифакторной модели личности). Данная методика включает пять шкал: «Экстраверсия» (измеряет широту и интенсивность межличностных контактов, уровень активности, оптимизма, потребность во внешней стимуляции, эмоциональную откликаемость), «Самосознание» (измеряет степень организованности, дисциплинированности, целеустремленности, требовательности к себе, аккуратности, настойчивости и честолюбия), «Сотрудничество» (отражает качество межличностных контактов, преобладание готовности к сотрудничеству, доброжелательности, открытости, доверия и теплоты или враждебности, циничности и манипулятивности), «Эмоциональная стабильность» (измеряет степень эмоциональной возбудимости, неустойчивости, фрустрационной толерантности, а также степень уверенности в себе), «Личностные ресурсы» (отражает наличие стремления к самосовершенствованию, поиску нового опыта, широту интересов, оригинальность подходов к решению обычных жизненных задач, богатство воображения) (Первин, Джон, 2001; Яничев, 2006). Для проведения математико-статистической обработки данных был использован парный t-критерий Стьюдента, рассчитанный для проведения связных выборок. Расчеты осуществлялись с помощью программного пакета SPSS Statistics. Участники. Исследование проводилось на базе ФБГУ «НМИЦ имени В.А. Алмазова» Минздрава России. Было обследовано 60 пациентов с диагнозом ИБС в период подготовки к КШ и через неделю после оперативного вмешательства. Среди обследованных было 46 мужчин и 14 женщин. Средний возраст пациентов составил 60,83 ± 6,33. Длительность заболевания в среднем 4,63 ± 4,17 лет. Характеристика группы обследованных пациентов представлена в табл. 1. Характеристика участников исследования [Table 1. Sampling characteristics] Таблица 1 Характеристики Количество пациентов % пациентов Состоит в браке 54 90 Наличие постоянного места работы 39 65 Наличие высшего образования 29 48,3 Наличие в анамнезе инфаркта миокарда 31 51,7 ИБС осложнена хронической сердечной недостаточностью (всего): 36 60 - I ф. кл.: 24 40 - II ф. кл.: 10 16,7 - III ф. кл.: 2 3,3 Сопутствующая патология: · гипертоническая болезнь (всего): 56 1. -й степени: 30 2. -й степени: 12 · диабет (всего): 13 1. -го типа: 3 2. -го типа: 10 Отягощенная наследственность по сердечно- 93,3 50 20 21,7 5 16,7 сосудистым заболеваниям 37 61,7 Большинство пациентов, включенных в исследование, состоит в браке (90 %) и имеет постоянное место работы (65 %). Среди обследуемых пациентов высшее образование имеют 48,3 %. Инфаркт миокарда был отмечен практически у половины пациентов (51,7 %), также у большей части обследуемых диагностирована гипертоническая болезнь (93,3 %, 70 % из которых приходится на 2-ю и 3-ю степени). Осложнение ИБС хронической сердечной недостаточностью встречалось несколько реже - у 60 % пациентов (II и III функциональные классы по NYHA встречаются у 20 % пациентов). Среди заболеваний в рамках сопутствующей патологии был выделен сахарный диабет (обнаружен у 21,7 % пациентов). В группе обследованных пациентов 6 человек (10 %) имели в анамнезе черепно-мозговую травму и 2 человека (3 %) - онкологическое заболевание. Результаты исследования Для изучения выраженности астенического состояния обследуемых была применена методика ШАС, результаты которой представлены в табл. 2. При сравнении данных обследования, полученных до КШ и после реваскуляризации миокарда, было выявлено статистически значимое различие. Однако среднее значение количества баллов как до, так и после КШ соответствовало уровню «слабой астении» (диапазон баллов от 51 до 75 при нормативном показателе от 30 до 50 баллов). Тем не менее через неделю восстановительного процесса после операции количественный показатель астении в рамках указанного уровня в среднем являлся более высоким, чем до КШ, что, вероятно, связано с соматическим состоянием пациентов после перенесенного хирургического вмешательства. Результаты методики ШАС до и после КШ (в баллах) Таблица 2 [Table 2. Results of Asthenic State Scale before and after coronary artery bypass graft surgery] Показатель До операции После операции t4критерий, уровень значимости M ± SD 60,23 ± 21,02 66,13 ± 24,28 р < 0,02 Примечание. Здесь и далее: M - среднее значение, SD - стандартное отклонение. Полученный результат может быть проинтерпретирован с учетом того, что операция реваскуляризации миокарда является большим стрессом для организма пациента и требует определенного периода восстановления, нередко сопровождающегося болевыми симптомами и физическими дискомфортом и недомоганиями, порождающими, в свою очередь, утомление, раздражительность и чувство бессилия. Для исследования психоэмоциональной сферы использовались две методики - «Интегративный тест тревожности» и SCL-90-R. Результаты методики ИТТ представлены в табл. 3. Как показано в табл. 3, в целом на дооперационном этапе уровень тревожности более высокий, в сравнении с результатами повторного обследования. Можно заключить, что в ситуации госпитализации и в процессе предоперационной подготовки пациенты более склонны к различным проявлениям тревоги. Соответственно, после хирургического вмешательства уровень тревожных проявлений является более низким. Результаты методики ИТТ до и после КШ (в станайнах) [Table 3. Results of Integrative Test of Anxiety before and after coronary artery bypass graft surgery, stanines] Таблица 3 Шкалы ИТТ M ± SD до КШ M ± SD после КШ t-критерий, уровень значимости Ситуативная тревожность (СТ) 5,32 ± 2,63 4,65 ± 2,72 р < 0,01** Эмоциональный дискомфорт (СТ)* 5,05 ± 2,73 4,27 ± 2,75 р < 0,01** Астенический компонент (СТ)** 5,32 ± 2,45 6,32 ± 2,17 р < 0,02* Фобический компонент (СТ) 4,2 ± 2,6 3,92 ± 2,48 p > 0,05 Тревожная оценка перспективы (СТ) 5,12 ± 2,53 4,7 ± 3,09 p > 0,05 Социальные реакции защиты (СТ)* 5,57 ± 2,49 4,6 ± 2,74 р < 0,01** Личностная тревожность (ЛТ) 5,28 ± 2,28 5,12 ± 2,25 p > 0,05 Эмоциональный дискомфорт (ЛТ) 5,48 ± 2,3 5,62 ± 2 p > 0,05 Астенический компонент (ЛТ) Фобический компонент (ЛТ) 5,62 ± 2 4,3 ± 2,37 5,7 ± 2,01 4,13 ± 2,5 p > 0,05 p ≥ 0,05 Тревожная оценка перспективы (ЛТ) 5,17 ± 2,31 5,08 ± 2,49 p > 0,05 Социальные реакции защиты (ЛТ)*** 5,35 ± 2,36 4,8 ± 2,5 р < 0,03* Примечание. * - р ≤ 0,05, ** р ≤ 0,01. При обследовании до операции показатель субшкалы «Ситуативная тревожность» имеет достоверно более высокие значения, что может свидетельствовать о напряженности в отношении предстоящего хирургического вмешательства и значимости психологического сопровождения на этапе пребывания в стационаре в процессе подготовки пациента к реваскуляризации миокарда. При исследовании динамики ситуативной тревожности достоверно значимые различия были получены по субшкале «Эмоциональный дискомфорт», что свидетельствует о более выраженном снижении эмоционального фона, эмоциональной напряженности и неудовлетворенности жизненной ситуацией у пациентов в период подготовки к реваскуляризации миокарда. После проведения операции указанные психоэмоциональные проявления являются менее интенсивными. Однако по субшкале «Астенический компонент» в структуре ситуативной тревожности выявлено более высокое значение по данным повторного обследования в сравнении с результатами, полученными до операции. Выявленные данные могут указывать на повышение степени выраженности астенического состояния у пациентов, перенесших КШ. Статистически достоверные различия по субшкале «Социальные реакции защиты» были выявлены при исследовании как ситуативной, так и личностной тревожности. Можно предположить, что в период подготовки к операции может отмечаться повышение тревожности в сфере социального взаимодействия и формирование у пациентов тенденции рассматривать в этот период социальную сферу как основной источник тревожного напряжения и неуверенности в себе. Результаты методики SCL-90-R представлены в табл. 4. Результат, полученный по шкале «Тревожность» подтверждает наличие более выраженных тревожных проявлений у пациентов с ИБС в период подготовки к реваскуляризации миокарда, проявляющихся в напряжении, психологическом дискомфорте, различных опасениях и т. д. Вероятно, возникновение таких эмоциональных переживаний связано с представлением о возможных рисках хирургического вмешательства, результатах операции, а также с опасениями об ухудшении своего состояния в послеоперационный период. Более высокое значение шкалы «Обсессивность - компульсивность», выявленное по данным первичного обследования, в сравнении с результатами, полученными после КШ, можно объяснить тем, что психическое напряжение, связанное с предстоящей хирургической процедурой, может приводить к временному появлению мыслей, импульсов или действий, воспринимаемых пациентами как постоянные, нежелательные и обладающие непреодолимой силой. Результаты методики SCL-90-R до и после КШ (в баллах) Таблица 4 [Table 4. Results of SCL-90-R before and after coronary artery bypass graft surgery] Название шкалы M ± SD t-критерий, SCL-90-R Норма до КШ после КШ уровень значимости Соматизация (SOM) 0,44 ± 0,03 0,80 ± 0,59 0,87 ± 0,56 p > 0,05 Обсессивность - компульсивность (O-C)* 0,75 ± 0,04 0,77 ± 0,61 0,61 ± 0,57 р < 0,01** Межличностная сенситивность (INT) 0,66 ± 0,03 0,63 ± 0,64 0,51 ± 0,59 p > 0,05 Депрессия (DEP) 0,62 ± 0,04 0,76 ± 0,62 0,73 ± 0,67 p > 0,05 Тревожность (ANX)* 0,47 ± 0,03 0,82 ± 0,7 0,6 ± 0,61 р < 0,01** Враждебность (HOS) 0,60 ± 0,04 0,7 ± 0,74 0,67 ± 0,78 p > 0,05 Фобическая тревожность (PHOB) 0,18 ± 0,02 0,56 ± 0,68 0,4 ± 0,51 p > 0,05 Паранойяльные тенденции (PAR)** 0,54 ± 0,04 0,37 ± 0,37 0,27 ± 0,36 р < 0,04* Психотизм (PSY) 0,30 ± 0,03 0,22 ± 0,22 0,23 ± 0,27 p > 0,05 Общий индекс тяжести симптомов (GSI) 0,51 ± 0,02 0,67 ± 0,48 0,63 ± 0,51 p > 0,05 Индекс наличного симптоматического дистресса (PSDI) 1,17 ± 0,05 1,37 ± 0,38 1,42 ± 0,5 p > 0,05 Общее число утвердительных ответов (PST) 21,39 ± 2,02 35,82 ± 19,94 32,48 ± 21,75 p > 0,05 При анализе результатов методики SCL-90-R можно предположить, что ожидание реваскуляризации миокарда способствует некоторому усилению таких характеристик, как подозрительность, враждебность, страх потери независимости, выявляемых по шкале «Паранойяльные тенденции». Тем не менее среднее значение по данной шкале у обследованных пациентов на дооперационном этапе в среднем все же является несколько более низким в сравнении с нормативным показателем. Однако после проведения операции проявления паранойяльных тенденций становятся еще менее выраженными, что, скорее всего, связано с представлением пациентов об «оставшейся позади» угрозе. При рассмотрении результатов, полученных по методике SCL-90-R, следует также обратить внимание на выявленные в процессе обследования больных ИБС как до, так и после операции более высокие средние значения по ряду шкал в сравнении со средне-нормативными показателями. В частности, в среднем обнаружены более высокие в сравнении с нормой показатели шкал «Депрессия», «Враждебность» и «Фобическая тревожность». Выявленные особенности следует учитывать в процессе психокоррекционной работы. Для исследования личностных особенностей использовалась методика «Большая пятерка» (Big Five), результаты которой представлены в табл. 5. Результаты методики «Большая пятерка» (в баллах) [Table 5. Results of The Big Five Personality Test] Таблица 5 Название шкалы M ± SD по выборке Средне4нормативные значения по шкалам (средняя степень выраженности) Экстраверсия 31,05 ± 6,71 28-33 Самосознание 29,35 ± 6,48 30-34 Сотрудничество 31,08 ± 7,03 33-35 Эмоциональная стабильность 28,5 ± 8,38 26-30 Личностные ресурсы 27,45 ± 7,31 26-30 Анализируя результаты методики «Большая пятерка», можно констатировать, что по большинству шкал в целом выявленные баллы соответствуют пределам средних нормативных значений. Стоит отметить, что лишь по шкалам «Сотрудничество» и «Самосознание» средние баллы соответствуют верхним границам значений уровня «ниже среднего», что может указывать на некоторую импульсивность и недостаточную готовность к тесному сотрудничеству. Данные, полученные по показателю шкалы «Самосознание», могут свидетельствовать об относительно сниженных процессах волевой регуляции поведения. При рассмотрении этой характеристики важно учитывать, что пациенты могут демонстрировать ярко окрашенные эмоциональные реакции на фрустрирующую ситуацию госпитализации и предстоящей операции, а также проявлять недостаточный уровень сознательности и ответственности в соблюдении рекомендаций врача. Результат, полученный по шкале «Сотрудничество», может отражать склонность обследованных пациентов к принятию обособленной позиции при взаимодействии с другими людьми. Такая тенденция может указывать и на определенную степень подозрительности пациентов в отношении других, что может усложнить процесс коммуникации с лечащим врачом. Обсуждение результатов По результатам выполненного исследования психоэмоциональных особенностей пациентов обнаружено, что у больных с ИБС на этапе подготовки к КШ присутствует астенический компонент, усиливающийся в раннем послеоперационном периоде. Это может объясняться физическим дискомфортом и болевыми симптомами в качестве последствий хирургического вмешательства, что соответствует данным зарубежных исследований (Tsai et al., 2019). При рассмотрении выраженности и структуры тревожности пациентов были получены более высокие показатели ситуативной тревожности в период подготовки к операции КШ. Ситуация госпитализации и предстоящих хирургических вмешательств, восприятие операции как возможной витальной угрозы, вероятно, являются факторами, способствующими формированию тревожных проявлений (Ramesh et al., 2017). Во многих исследованиях тревожности у больных ССЗ перед кардиологической операцией, в частности у больных ИБС перед КШ, зарубежные авторы также констатируют наличие признаков интенсификации тревожных проявлений (Botzet et al., 2018; PradoOlivares, Chover-Sierra, 2019). Выявленные повышенные показатели тревоги могут свидетельствовать о том, что пациенты с выраженным беспокойством и напряжением могут реагировать на ситуацию необходимости проведения реваскуляризации миокарда. Кроме того, в структуре тревоги перед хирургическим вмешательством отмечается более выраженный показатель эмоционального дискомфорта, что, вероятно, отражает эмоциональное напряжение и снижение эмоционального фона в связи с представлением пациента о предстоящих болезненных процедурах. После операции отмечается более высокая степень выраженности астенического компонента тревоги. Определенное влияние на проявление указанной характеристики может также оказывать быстрая утомляемость, связанная с соматическим состоянием в послеоперационном периоде. Высокие показатели социальных реакций защиты при исследовании как личностной, так и ситуативной тревоги позволяют предположить, что обследованные пациенты испытывают чувство тревоги в социальном взаимодействии и коммуникации, полны негативных ожиданий в отношении межличностных взаимодействий. Это особенно выражено в психологически напряженный момент подготовки к операции КШ. Результаты методики ИТТ также позволяют заключить, что у обследованных пациентов с ИБС в период подготовки к хирургическому вмешательству преобладают эмоциональная напряженность, неудовлетворенность жизненной ситуацией и переживания по поводу предстоящей операции. В настоящее время в мире выполнено большое количество исследований, указывающих на связь повышенных показателей тревожности с негативными «коронарными событиями»: более высокими показателями смертности и меньшей эффективностью лечебных и реабилитационных мероприятий (Blumenthal et al., 2016; Celano et al., 2016; Wells, Faija, 2018). В этой связи важно учитывать необходимость проведения психокоррекционной работы с пациентами, направленной на снижение тревожных проявлений, как на этапе подготовки операции, так и в раннем постоперационном периоде, что может положительно отражаться на состоянии здоровья больного, процессе его лечения и восстановления (Николаев, Лазарева, 2015; Shamsaei et al., 2015; PradoOlivares, Chover-Sierra, 2019). Традиционно в рамках исследования психопатологических проявлений у больных ИБС подробно изучаются депрессивные состояния (Белялов, 2017; Correa-Rodríguez et al., 2020). Тем не менее опыт практической работы с пациентами также свидетельствует о том, что для полноты понимания особенностей психической сферы больных ИБС важно учитывать и проявления других психопатологических явлений в целях оптимизации реабилитационных программ и разработки мероприятий по психологическому сопровождению перед КШ. В результате анализа динамики психопатологической симптоматики у больных ИБС до и после КШ были выявлены более высокие показатели обсессивности и компульсивности, тревоги и паранойяльных тенденций в период подготовки к реваскуляризации миокарда. Повышение тревоги, вероятно, связано с восприятием факта предстоящей операции, ее рисками, а также с опасениями пациента в отношении того, как может измениться его состояние на послеоперационном этапе. Напряженное психоэмоциональное состояние перед важным событием (в данном случае перед КШ) может стимулировать возникновение навязчивых мыслей, идей или даже действий, что отражено в результатах, полученных по шкале «Обсессивности - компульсивности». В период подготовки к операции паранойяльные тенденции могут быть связаны с ипохондрическими проявлениями пациентов, а также со страхом возникновения каких-либо осложнений. Полученные в ходе исследования данные могут помочь в разработке мероприятий по психологическому сопровождению пациентов, готовящихся к КШ, а также мероприятий по реабилитации после операции. Безусловно, необходимость психокоррекционной работы, ее задачи и методы в каждом случае должны рассматриваться индивидуально. Однако при проведении психодиагностических процедур необходимо учитывать возможную интенсификацию таких проявлений, как тревога, обсессивность и компульсивность, а также паранойяльные тенденции. Важно отметить, что в среднем как до, так и после операции у обследованных пациентов выявлены более высокие (в сравнении с нормой) значения таких показателей, как депрессия, фобическая тревожность, враждебность. Психологические проявления указанных характеристик (снижение фона настроения, возможные реакции страха, склонность к агрессии и раздражительности) важно учитывать в процессе индивидуальной психокоррекции. Например, проявления депрессии могут негативно влиять на комплаенс (Goldstein et al., 2017; Vaccarino et al., 2020). Реакции страха, проявления каких-либо тревожных опасений могут негативно сказываться на качестве жизни, а у больных ИБС - усиливать кардиологические симптомы. В научной литературе описана и патогенная роль при сердечно-сосудистых заболеваниях такого проявления, как враждебность (Piepoli et al., 2016). Соответственно, выявление и коррекция описанных характеристик имеет важное значение в процессе реабилитации. В целом сопоставляя полученные в нашем исследовании российской выборки данные с информацией, представленной зарубежными исследователями, можно отметить следующее. По данным зарубежных исследователей, как было отмечено во введении, у больных ИБС до операции отмечаются повышенные показатели тревоги и депрессии (Ramesh, 2017; Poole et al., 2017). Также в иностранной научной литературе можно обнаружить данные, согласно которым выраженность тревоги и депрессии в постоперационный период у пациентов может не меняться или даже становиться более высокой (Ravven et al., 2013; Açıkel, 2019). Согласно результатам, полученным в нашем исследовании, в послеоперационном периоде у пациентов отмечены более низкие показатели тревожности в сравнении с дооперационным этапом. По таким показателям, как степень выраженности депрессивных проявлений и фобическая тревожность, статистически значимых различий не обнаружено при сравнении данных, полученных до и после операции. Однако среднее значение указанных шкал (по методике SCL-90-R) по результатам первичного и повторного обследований было выше среднего показателя нормы. Соответственно, можно отметить такую особенность динамики психоэмоциональных характеристик у больных ИБС, перенесших КШ (российская выборка), как снижение ряда показателей тревожности после операции. Тем не менее выраженность депрессивных проявлений и фобической тревожности (преобладание компонентов страха) остается стабильной. С учетом полученных результатов в систему психокоррекционных мероприятий на дооперационном этапе должны быть включены методы психокоррекции тревожности. В частности, можно рекомендовать применение различных релаксационных техник, а также когнитивных методов, направленных на снижение ситуативной тревожности и эмоционального дискомфорта. Учитывая возможные проявления обсессивности - компульсивности и подозрительности, можно также рекомендовать использование различных когнитивно-поведенческих методов, направленных на выявление и коррекцию возможных негативных мыслей, представлений, убеждений, актуализирующихся в процессе восприятия факта предстоящего кардиохирургического вмешательства. В послеоперационный период важна оценка степени выраженности астении. Безусловно, астенические проявления могут отражать особенности соматического состояния пациента после перенесенной операции на сердце. Тем не менее в восстановительном периоде следует учитывать возможные психологические переживания пациента и вероятное влияние психологического фактора на формирование астенического состояния. Психокоррекционную работу как на дооперационном этапе, так и после операции важно осуществлять с учетом личностных особенностей пациентов. В частности, следует принимать во внимание такие показатели, как «Самосознание», «Готовность к сотрудничеству». В случае низкой степени выраженности указанных характеристик целесообразно применение методик (например, мотивационного интервью), направленных на повышение мотивации к участию в лечебно-реабилитационном процессе. В целом можно заключить, что, согласно полученным результатам, в процессе подготовки пациентов к коронарному шунтированию и в послеоперационный период роль психологических мероприятий, включающих выявление и коррекцию психоэмоциональных особенностей, трудно переоценить. Важно отметить и такой аспект, как значимость информирования врачейкардиологов о психологических особенностях пациентов, которым выполняется коронарное шунтирование. С учетом полученных результатов можно рекомендовать внедрение в систему подготовки российских врачей обучающих программ, включающих изучение личностных особенностей пациентов кардиологического профиля, а также психоэмоциональных проявлений, которые могут актуализироваться у пациентов до и после операции (депрессия, тревога, возможные страхи, астения). Помимо этого, представляется важным обучение врачей способам эффективного психологического взаимодействия с пациентом с учетом его личностных и психоэмоциональных характеристик. Заключение В целом по результатам изучения динамики психоэмоциональных характеристик больных ИБС, перенесших КШ, можно сформулировать следующие общие выводы, получeнные в ходе исследования, проведенного на российской выборке. 1. В результате сравнительного исследования астенического состояния у больных ИБС до и после реваскуляризации миокарда в период стационарного лечения определено наличие более выраженного астенического компонента в постоперационный период в сравнении с результатами, полученными на дооперационном этапе. 2. У пациентов с ИБС в период подготовки к КШ в условиях стационарного лечения выявлен более высокий уровень тревожности в сравнении с послеоперационным этапом, в частности по общему уровню ситуативной тревожности, включая эмоциональный дискомфорт и социальные реакции защиты. В постоперационный период выделяется более высокий показатель астенического компонента в структуре ситуативной тревоги. 3. По данным сравнительного исследования выраженности психопатологической симптоматики у пациентов с ИБС на этапе подготовки к КШ и в постоперационный период до операции отмечаются более интенсивные проявления тревожности, обсессивности и компульсивности, а также паранойяльных тенденций. 4. В структуре личностных особенностей больных ИБС в период пребывания в кардиологическом стационаре в связи с КШ в среднем наиболее низкими являются такие показатели, как «Готовность к сотрудничеству» и «Самосознание». 5. Полученные результаты важно учитывать при планировании психокоррекционных мероприятий. Целесообразным является включение в психокоррекционную работу с больными ИБС на этапе подготовки к КШ методов, направленных на снижение выраженности тревожности, а также на преодоление возможных обсессивно-компульсивных и паранойяльных проявлений. После КШ важным является определение уровня астении. На всех этапах необходим учет возможной выраженности показателей депрессии, фобической тревожности и враждебности, а также личностных характеристик «Самосознание» и «Готовность к сотрудничеству» для реализации мероприятий, направленных на повышение мотивации пациентов к участию в лечебнореабилитационном процессе.

Об авторах

Арсений Апетович Великанов

Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: arsen.velikanov@gmail.com

кандидат психологических наук, доцент, доцент кафедры гуманитарных наук, медицинский психолог, отделение психологии

Российская Федерация, 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2

Анна Александровна Столярова

Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова Минздрава России

Email: anna.stoljarova@gmail.com

психолог, волонтер

Российская Федерация, 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2

Евгений Алексеевич Протасов

Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова Минздрава России

Email: akkuratova2@gmail.com

врач ЛФК

Российская Федерация, 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2

Ирина Александровна Зеленская

Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова Минздрава России

Email: angel_wife@inbox.ru

медицинский психолог

Российская Федерация, 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2

Екатерина Игоревна Лубинская

Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова Минздрава России

Email: lubinskaya1@bk.ru

кандидат медицинских наук, врач-кардиолог, старший научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории pеабилитации

Российская Федерация, 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2

Список литературы