Исследование фобических проявлений и тревожности у больных ишемической болезнью сердца после перенесенного инфаркта миокарда в связи с задачами психологической реабилитации

Полный текст

Введение Известно, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) является многофакторным заболеванием (Граждан и др., 2015; Pedersen et al., 2017; De Hert et al., 2018), в этиопатогенезе которого соучаствуют как биологические, так и психологические, психосоциальные факторы (Болотова, Комиссарова, 2017; Пушкарёв и др., 2017; Обрезан, Куликов, 2018). В процессе изучения психологических характеристик пациентов во многих работах уделяется значительное внимание исследованию психоэмоциональной сферы (Никулина и др., 2017; Pogosova et al., 2017; Chauvet-Gelinier, Bonin, 2017). В современной научной литературе отмечается, что важным показателем благополучия пациентов с ИБС является качество жизни (КЖ); при этом подчеркивается, что психоэмоциональные расстройства могут оказывать негативное влияние на КЖ даже в большей степени, чем само заболевание сердца (Белялов, 2017). Традиционно при описании психоэмоциональных нарушений, часто встречающихся у пациентов с ИБС, выделяются депрессивные и тревожные расстройства (Михайловская и др., 2015). В научной литературе имеются данные о выраженной негативной роли тревожности при ИБС: отмечается, что тревожность связана с дальнейшим неблагоприятным течением болезни (Белан и др., 2015). В иностранной литературе также приведены данные о том, что тревожность может способствовать развитию сердечно-сосудистых заболеваний (Emdin et al., 2016; Batelaan et al., 2016). В рамках тревожных расстройств, встречающихся у больных ИБС, описаны и тревожно-фобические проявления (Селиванова, 2017; Солодухин и др., 2017). Для исследования фобических проявлений и тревоги необходимо рассмотреть составляющие данных феноменов. В психологии тревога определяется как переживание эмоционального дискомфорта, связанное с ожиданием неблагополучия, предчувствием грозящей опасности. Различают ситуативную тревогу, характеризующую состояние субъекта в определенный момент, и тревожность как относительно устойчивое образование, личностное свойство (Большой психологический словарь, 2009). Следует подчеркнуть, что в названии некоторых психодиагностических методик, в частности ИТТ (интегративный тест тревожности), используется именно термин «тревожность». Отмечается, что тревога и тревожность - это системно связанные понятия. Однако необходимо разграничивать данные понятия с таким явлением, как страх. Страх - эмоциональное состояние, возникающее в присутствии или предвосхищении опас- ного или вредного стимула. Страх обычно характеризуется внутренним, субъективным переживанием очень сильного возбуждения, желания бежать или нападать и рядом симпатических реакций. Страх часто различается с тревогой по одному (или обоим) из двух оснований: 1) страх рассматривается как включающий определенные объекты или события, в то время как тревога считается более общим эмоциональным состоянием; 2) страх - это реакция на присутствующую в данный момент опасность, тревога - на ожидаемую или предполагаемую (Оксфордский толковый словарь..., 2003). Стойкий и необоснованный страх перед отдельными предметами, людьми, животными, действиями или ситуациями является фобией. Люди, страдающие какими-либо видами фобий, испытывают выраженный дискомфорт при мысли о пугающих ситуациях или предметах, но могут комфортно чувствовать себя, если удается избегать объекта, вызывающего страх, и мыслей о нем (Ковпак, 2012). Изучение клинико-психологических особенностей пациентов с ИБС, включая тревожные и фобические проявления, является важным для формирования программ реабилитации (Березняк, Селезнёв, 2017). Отмечается, что в структуре значимых эмоциональных переживаний лиц с ИБС выделяются различные страхи, опасения. Так, пациенты могут испытывать выраженный страх прогрессирования болезни, проявлять кардиофобические реакции, беспокоиться по поводу рецидивов (Сирота, Московченко, 2015). Переживания страха перед какими-либо затруднительными ситуациями способствуют формированию дезадаптации пациентов в окружающей среде (Овчинников и др., 2017). Имеются также сведения о том, что важным элементом в возникновении невротической ипохондрии при ИБС является собственно аффективный компонент, в содержательную характеристику которого включена тревога о здоровье и страх смерти (Лысова и др., 2015). Фобические проявления у лиц с ИБС сопровождаются вегетативными признаками тревоги и связаны с беспокойством по поводу лечения, страхом утратить самостоятельность (Сирота, Московченко, 2015). Можно заключить, что в рамках мероприятий психологической реабилитации, проводимых с больными ИБС, важно учитывать вероятные проявления различных страхов, формирующихся в результате восприятия заболевания, витальной угрозы, ситуаций, связанных с болезнью. Следует также отметить, что в процессе психотерапевтической работы целесообразно осуществлять диагностику отношения пациентов к личной безопасности и учитывать показатели по угрозам и опасениям, не имеющим прямого отношения к заболеванию (Иванов и др., 2018). При исследовании психологического статуса пациентов с ИБС необходимо принимать во внимание и значение психологических особенностей личности (Прохоренко и др., 2016). Те или иные психологические реакции на заболевание, включая опасения, связанные с соматическим состоянием, проявляются в зависимости от имеющихся у пациента индивидуально-личностных свойств (Березняк, Селезнёв, 2017). Таким образом, основываясь на данных современной научной литературы, можно сделать вывод о том, что исследо- вание психологических особенностей больных ИБС, в частности изучение их психоэмоциональных характеристик, является актуальной задачей, учитывая негативную роль психологических факторов в этиопатогенезе болезни и необходимость их выявления при планировании реабилитационных мероприятий. Цель исследования - изучение особенностей фобических проявлений и структуры тревожности у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), с учетом доминирующего состояния, показателей качества жизни и личностных характеристик. Для реализации указанной цели были сформулированы следующие задачи: 1) изучение особенностей и частоты встречаемости фобических проявлений у больных ИБС, перенесших ИМ; 2) сравнительное исследование особенностей тревожности у пациентов, имеющих фобические проявления и без таковых; 3) сравнительное исследование особенностей доминирующего психического состояния у больных ИБС, перенесших ИМ, имеющих фобические проявления и не имеющих выраженных страхов; 4) сравнительное изучение качества жизни и личностных особенностей больных ИБС с ИМ в анамнезе (имеющих какие-либо страхи и без выраженных проявлений страхов). Процедура и методы исследования Участники. Исследование проводилось на базе ФБГУ «НМИЦ имени В.А. Алмазова» Минздрава России. Всего было обследовано 67 пациентов, из них 12 женщин (18 %) и 55 мужчин (82 %). Все пациенты перенесли ИМ не более 1 года назад, и им была выполнена реваскуляризация миокарда. Средний возраст больных составил 58,95 лет. По результатам применения структурированного клинико-психологического интервью были сформированы две группы пациентов. В экспериментальную группу было включено 37 больных с выраженными фобическими проявлениями после инфаркта миокарда (1-я группа). В состав указанной группы вошли пациенты, отмечающие наличие выраженных либо сильно выраженных страхов. В процессе беседы с пациентами данной группы с помощью дополнительных вопросов были получены сведения, подтверждающие высокую интенсивность страхов, значительную частоту их возникновения, затруднения при попытках их контролировать. В контрольную группу было включено 30 пациентов без выраженных фобических проявлений (2-я группа). Характеристика групп представлена в табл. 1. Большинство пациентов как экспериментальной, так и контрольной группы состоит в браке (86,48 и 90 % соответственно). Неработающих пациентов в обеих группах отмечено больше, чем работающих (62,16 % в 1-й группе и 60 % - во 2-й). Обследуемых, имеющих высшее образование, оказалось меньше в составе 1-й группы (24,32 и 40 % соответственно). Q-инфаркт миокарда (трансмуральный, крупноочаговый инфаркт) отмечен у большинства пациентов в обеих группах (70,27 и 76,66 %). Также у большинства обследуемых, как показано в табл. 1, ИБС была осложнена хронической сердечной недостаточностью (ХСН) II и III функциональных классов по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA). У всех больных диагностирована гипертоническая болезнь III стадии, 4-й степени риска, а также атеросклероз коронарных и брахиоцефальных артерий. В числе заболеваний в рамках сопутствующей патологии в 1-й группе сахарный диабет (СД) 2-го типа встречался у 7 пациентов (19 %), хронический гастрит - у 24 (65 %), варикозное расширение вен нижних конечностей - у 8 (21,62 %); во 2-й группе СД 2-го типа отмечался у 5 пациентов (16,66 %), хронический гастрит - у 18 (60 %), варикозное расширение вен нижних конечностей - у 5 (16,6 %). Характеристика выборки исследования [Sampling characteristics] Характеристики 1-я группа (n = 37): Таблица 1 / Table 1 2-я группа (n = 30): Семейное положение: состоит в браке Наличие постоянного места работы Наличие высшего образования Диагноз ИБС, Q-инфаркт миокарда (трансмуральный, крупноочаговый инфаркт) ИБС осложнена хронической сердечной недостаточностью II или III функциональных классов Сопутствующие патологии: · сахарный диабет 2-го типа; · гипертоническая болезнь, III стадия, риск 4 пациенты с ИБС, имеющие фобические проявления ол-во % пациентов Кол-во % пациентов циентов пациентов 32 86,48 % 27 90,00 % 23 62,16 % 18 60 % 9 24,32 % 12 40 % 26 70,27 % 23 76,66 % 28 75,67 % 25 83,33 % 7 19 % 5 16,66 % 37 100 % 30 100 % К па пациенты с ИБС без выраженных фобических проявлений Методы. В исследовании использовался клинико-психологический и экспериментально психологический методы: Методика определения доминирующего состояния (ДС), Интегративный тест тревожности (методика ИТТ), Краткий общий опросник оценки статуса здоровья (SF-36), личностный опросник «Большая пятерка» (BIG V). Методика определения доминирующего состояния предназначена для определения характеристик настроений и некоторых других характеристик личностного уровня психических состояний с помощью субъективных оценок обследуемого. Методика разработана Л.В. Куликовым (2003). Основным назначением опросника является диагностика относительно устойчивых (доми- нирующих) состояний. Существуют два варианта данного опросника: полный вариант с восемью шкалами и краткий вариант с шестью шкалами. В данной работе использовался краткий вариант методики, который включает следующие шкалы (Куликов, 2003): 1. Шкала «Ак»: «активное - пассивное отношение к жизненной ситуации» (выявляет активность, оптимистичность в отношении к жизненной ситуации или их отсутствие, что соответствует противоположному полюсу шкалы - пассивность - пессимистическая позиция); 2. Шкала «То»: «тонус высокий - низкий» (активность, энергичность или при низких оценках - усталость, инертность, низкая работоспособность); 3. Шкала «Сп»: «спокойствие - тревога» (степень выраженности уверенности в своих силах и уровень проявлений склонности к беспокойству в широком круге жизненных ситуаций); 4. Шкала «Ус»: «устойчивость - неустойчивость эмоционального тона» (отражает преобладающий эмоциональный тон - либо положительный, ровный, либо, что соответствует полюсу неустойчивости, склонность к эмоциональному возбуждению, раздражительности. 5. Шкала «Уд»: «удовлетворенность - неудовлетворенность жизнью в целом (ее ходом, процессом самореализации)». 6. Шкала «По»: «положительный - отрицательный образ самого себя» (является вспомогательной, позволяет определить критичность самооценивания - низкую или высокую, адекватность самооценивания). Интегративный тест тревожности (методика ИТТ). Компактный, экспресс-диагностический клинико-психологический инструмент, позволяющий оценить выраженность тревоги как ситуативной переменной и тревожности как личностной характеристики. Авторы - А.П. Бизюк, Л.И. Вассерман и Б.В. Иовлев (2005). Методика включает две основные шкалы: «ситуативная тревожность» и «личностная тревожность». В структуре основных показателей выделяется 15 признаков, входящих в каждую шкалу, на основе которых было выделено 5 факторов, интерпретируемых как вспомогательные шкалы: 1. «эмоциональный дискомфорт» (ЭД) - снижение эмоционального фона, неудовлетворенность жизненной ситуацией, эмоциональная напряженность; 2. «астенический компонент тревожности» (АСТ) - усталость, вялость, пассивность, утомляемость; 3. «фобический компонент» (ФОБ) - ощущение непонятной угрозы, неуверенности в себе; 4. «тревожная оценка перспективы» (ОП) - проекция страхов не на текущее положение дел, а на перспективу; 5. «социальная защита» (СЗ) - основные проявления тревожности в сфере социальных контактов. Показатели вспомогательных шкал и показатели общей тревожности - переводятся в станайны (Бизюк и др., 2005). Краткий общий опросник оценки статуса здоровья (SF-36) предназначен для определения степени удовлетворенности больного своим физическим, психическим и социальным функционированием в условиях болезни. Опросник разработан J.E. Ware, русскоязычная версия была создана российскими исследователями Межнационального центра исследования качества жизни (МЦИКЖ, Санкт-Петербург). Опросник состоит из 11 разделов, результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее КЖ (Вассерман, Щелкова, 2003): 1. General Health (GH) - общее состояние здоровья - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения; 2. Physical Functioning (PF) - физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье ограничивает выполнение различных физических нагрузок; 3. Role-Physical (RP) - влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности); 4. Role-Emotional (RE) - влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности; 5. Social Functioning (SF) - социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение); 6. Bodily Pain (BP) - интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью; 7. Vitality (VT) - жизнеспособность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным); 8. Mental Health (MH) - самооценка психического здоровья, настроения (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Личностный опросник «Большая пятерка» (BIG V) - адаптирован Д.П. Яничевым (Яничев, 2006) и направлен на выявление индивидуально-психологических особенностей и структуры личности (на основании так называемых пяти глобальных факторов личности). Соответственно, опросник включает пять биполярных шкал (названия шкал соответствуют полюсу высоких значений): 1. шкала «экстраверсия» измеряет широту и интенсивность межличностных контактов, уровень активности, оптимизма, потребность во внешней стимуляции, эмоциональную откликаемость; 2. шкала «самосознание» измеряет степень организованности, дисциплинированности, целеустремленности, требовательности к себе; 3. шкала «сотрудничество» отражает качество межличностных контактов, характер отношения человека к другим людям в континууме от готовности к сотрудничеству, доброжелательности, открытости, доверия, теплоты до враждебности, циничности, манипулятивности; 4. шкала «эмоциональная стабильность» измеряет степень эмоциональной возбудимости, неустойчивости, тревожности (нейротизма) а также степень уверенности в себе; 5. шкала «личностные ресурсы» отражает наличие (или отсутствие) стремления к самосовершенствованию, поиску нового опыта, широту интересов, креативность личности. Также в ходе исследования применялось и специально разработанное клинико-психологическое интервью, направленное на выявление фобических проявлений (их качественного своеобразия и степени выраженности) у больных, перенесших инфаркт и реваскуляризацию миокарда. Пациентам предлагалось оценить у себя выраженность различных страхов: 0 - совсем не выражен; 1 - выражен слабо; 2 - выражен; 3 - сильно выражен. В процессе сбора информации о фобических проявлениях с пациентами проводилась беседа, в которой были также заданы вопросы о том, какие страхи их беспокоят в настоящее время и чего они боятся, представляя возвращение к повседневной деятельности после выписки из стационара (например, возможных поездок на транспорте, прогулок, нахождения одному в квартире и т.д.). Учитывалась интенсивность проявлений страха, частота возникновения соответствующих мыслей, трудность отвлечения, влияние страха на различные сферы функционирования. Таким образом, фобические проявления были проанализированы с учетом когнитивного, эмоционального, поведенческого компонентов. В перечень возможных фобических проявлений были включены следующие: 1. cтрах болезни - страх ухудшения течения болезни, возвращения симптомов, повторного ИМ, выраженное беспокойство по поводу возможной неэффективности лечебно-профилактических мероприятий и оперативного лечения; 2. cтрах замкнутого пространства - боязнь нахождения одному в закрытом помещении (кабинете, палате, комнате, лифте и т.д.), а также страх поездки в некоторых видах транспорта (автомобиле, метро) в связи с представлением о возможности ухудшения самочувствия; 3. cтрах открытого пространства - в частности, выяснялась информация о боязни «открытых мест» (например, одному выходить на улицу) в связи с представлением о возможном проявлении болезни; 4. cтрах в социальных ситуациях (в общественных местах) - связанный с представлением о вероятном ухудшении самочувствия, несвоевременном получении медицинской помощи, негативной оценке со стороны окружающих; 5. cтрах физической нагрузки - боязнь появления неприятных физических ощущений и симптомов болезни в результате выполнения каких-либо действий (ходьба, перемещение по лестнице и т.д.); 6. cтрах нанести вред окружающим - фобические проявления, связанные с оценкой пациентом вероятности нанесения вреда окружающим из-за своей болезни. Например, боязнь того, что из-за проблем с сердцем (внезапный приступ, потеря сознания и, соответственно, контроля над ситуацией) после выписки из стационара могут возникнуть негативные последствия (вред окружающим) при выполнении ответственного задания (посидеть с детьми, выгулять собаку, встретить и подвезти родственника на автомобиле и т.д.); 7. фобофобия - страх, связанный с представлением о том, что через некоторое время из-за болезни могут появиться какие-либо страхи (например, страх того, что в будущем в результате проявлений болезни может возникнуть какой-либо страх, которого раньше не отмечалось). Для проведения математико-статистической обработки данных были использованы критерий χ2-Пирсона, а также t-критерий Стьюдента. Расчеты осуществлялись с помощью программного пакета SPSS Statistics. Результаты и их обсуждение По структуре (характеру) фобических проявлений распределение пациентов 1-й группы оказалось следующим. Страх болезни отмечен у 16 человек (43 %). Пациенты, сообщающие о наличии у них указанного страха, отмечали, что боятся формирования более тяжелых симптомов, беспокоятся по поводу того, что инфаркт может повториться. В суждениях о болезни доминировала тема угрозы здоровью и жизни, например: «мое состояние ухудшится, это страшно», «я боюсь, что одышка станет тяжелее», «страшно от постоянных мыслей о том, что опять может случиться приступ, а ведь меня прооперировали» и т.д. Перенесенная операция оценивалась такими пациентами как «необходимое мероприятие, но имеющее кратковременный или нестабильный эффект». Страх замкнутого пространства выявлен у 4 обследованных больных (10,8 %). Страх открытого пространства диагностирован у 6 пациентов (16,2 %). Следует отметить, что страх в социальных ситуациях не выявлен ни у кого из обследованных больных. Можно предположить, что отсутствие данного страха, вероятно, обусловлено представлением пациентов об ИБС как о болезни, наличие которой не может способствовать возникновению негативной оценки со стороны окружающих. Боязнь физической нагрузки отмечена почти в половине случаев - у 20 больных из 37 (54 %). Пациенты сообщали о том, что боятся двигательной активности и стараются избегать выполнения какой-либо физической нагрузки, например, подниматься по лестнице, идти по длинному коридору, ускорять шаг и т.п. Кроме того, отмечался страх, связанный с предстоящей после выписки из стационара необходимостью выполнять повседневные дела, требующие физической активности: работа по дому или на даче, перенос продуктовых сумок и т.д. Страх физической нагрузки сопровождался представлением о том, что физические действия могут спровоцировать какие-либо симптомы болезни, как это было до хирургического вмешательства. Страх нанесения вреда окружающим из-за болезни был свойственен 13 пациентам (35,1 %). Страх возникновения какого-либо страха в результате болезни обнаружен у 6 обследованных пациентов (16,2 %). Таким образом, наиболее часто у больных ИБС с фобическими проявлениями встречался страх выполнения физической нагрузки и страх самого заболевания, той угрозы, которую «несет болезнь». При обследовании по методике ИТТ получены данные, представленные в табл. 2. Как показано в таблице, в среднем у пациентов, имеющих фобические проявления, выявлены более высокие значения (в сравнении со 2-й группой) по целому ряду показателей тревожности (p < 0,05): общий уровень ситуативной тревожности, а также эмоциональный дискомфорт, фобический компонент и тревожная оценка перспективы в структуре ситуативной тревожности. Кроме того, в 1-й группе был выявлен и более высокий общий уровень личностной тревожности. Также у пациентов с фобическими проявлениями отмечены более выраженные показатели таких компонентов в структуре личностной тревожности, как эмоциональный дискомфорт, фобический компонент, астенический компонент и тревожная оценка перспективы. Результаты исследования тревожности [Anxiety assessment results] Таблица 2 / Table 2 Шкалы методики ИТТ, по значениям которых между группами выявлены значимые различия 1-я группа (n = 37): пациенты с ИБС, имеющие фобические проявления 2-я группа (n = 30): пациенты с ИБС без выраженных р фобических проявлений Общий уровень ситуативной тревожности (СТ) 5,38 ± 0,47 2,64 ± 0,49 0,001 СТ: эмоциональный дискомфорт 4,23 ± 0,71 2,35 ± 0,57 0,022 СТ: фобический компонент 4,97 ± 0,76 2,48 ± 0,65 0,006 СТ: тревожная оценка перспективы 5,57 ± 0,70 3,13 ± 0,76 0,009 Общий уровень личностной тревожности (ЛТ) 6,89 ± 0,32 4,35 ± 0,54 0,000 ЛТ: эмоциональный дискомфорт 6,75 ± 0,44 4,98 ± 0,41 0,004 ЛТ: фобический компонент 5,95 ± 0,55 3,31 ± 0,59 0,000 ЛТ: астенический компонент 6,44 ± 0,51 4,94 ± 0,59 0,019 ЛТ: тревожная оценка перспективы 7,05 ± 0,37 3,89 ± 0,33 0,000 Таким образом, в целом в результате применения методики ИТТ выявлены статистически значимые различия обследуемых групп по всем шкалам данного теста, кроме вспомогательных шкал «социальные реакции защиты» (в структуре как ситуативной, так и личностной тревожности) и «астенический компонент» (в структуре ситуативной тревожности). В процессе анализа средних значений по методике «Доминирующее состояние», как продемонстрировано в табл. 3, между обследованными группами выявлены статистически значимые различия по шкалам «спокойствие - тревога», «устойчивость - неустойчивость эмоционального тона», «удовлетворенность - неудовлетворенность жизнью». Таким образом, в целом у пациентов 1-й группы отмечается более выраженная склонность к беспокойству, неустойчивость эмоционального фона и неудовлетворенность жизнью. Результаты исследования доминирующего состояния [Results of dominant state study] Таблица 3 / Table 3 Шкалы ДС, по значениям которых между группами выявлены значимые различия 1. -я группа (n = 37): пациенты с ИБС, имеющие фобические проявления 2. -я группа (n = 30): пациенты с ИБС р без выраженных фобических проявлений Спокойствие - тревога 52,10 ± 2,13 58,93 ± 2,45 0,017 Устойчивость - неустойчивость эмоционального тона 52,15 ± 2,36 59,60 ± 1,97 0,026 Удовлетворенность - неудовлетворенность жизнью 53,60 ± 1,67 61,15 ± 1,73 0,006 Более выраженные признаки доминирующего тревожного состояния могут способствовать усилению чувствительности к эмоционально-значимым ситуациям. Соответственно, в связи с ситуацией болезни, госпитализации и необходимости хирургического лечения могут возникать интенсивные негативные эмоции. В частности, могут формироваться и усиливаться фобические проявления, отражающие представления пациентов о своем заболевании и ситуациях возникновения тех или иных симптомов (например, при физической нагрузке). При наличии более выраженной неустойчивости эмоционального фона может проявляться изменчивость настроения, раздражительность. Соответственно, уровень саморегуляции эмоционального состояния и деятельности является недостаточным. Следовательно, различные страхи в этом случае могут проявляться наиболее ярко, а восприятие угрозы, связанной с болезнью, в условиях неустойчивости эмоционального фона сопровождается интенсивными фобическими проявлениями. Выявленные более низкие показатели шкалы «удовлетворенность - неудовлетворенность жизнью» в группе пациентов с фобическими проявлениями отражают более низкую оценку собственной успешности в жизни и недостаточную удовлетворенность процессом самореализации в сравнении с пациентами 2-й группы. Соответственно, вероятным является возникновение каких-либо сомнений, неуверенности при преодолении трудностей. Описанные особенности доминирующего состояния, безусловно, могут являться благоприятным фоном для развития и поддержания страхов, связанных с болезнью. В ходе изучения показателей КЖ по методике SF-36 выявлен ряд статистически значимых различий (p < 0,05) между обследованными группами. Установлено, что в 1-й группе, в сравнении со 2-й, показатели КЖ являются более низкими по шкалам «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (М = 13,85 ± 7,05; М = 40,11 ± 10,75), «жизненная активность» (М = 47,17 ± 4,23; М = 63,43 ± 4,29) и «психическое здоровье» (М = 61,12 ± 4,51; М = 76,73 ± 3,05). Таким образом, у пациентов, имеющих фобические проявления, отмечается более выраженное влияние неудовлетворительного физического состояния на повседневную деятельность, сниженный уровень жизненных сил, энергичности и настроения. Соответственно, страхи, наиболее часто выявляемые у обследованных больных ИБС (страх болезни, физической нагрузки), отражают беспокойство, связанное с ограничением активности (до госпитализации). При сравнительном исследовании личностных особенностей больных ИБС, имеющих фобические проявления, и пациентов без выраженных страхов, получен следующий результат. Статистически достоверные различия (p < 0,05) обнаружены только по одному показателю - «эмоциональная стабильность». Уровень эмоциональной стабильности как личностной характеристики оказался ниже у пациентов 1-й группы (М = 23,05 ± 1,95; М = 29,10 ± 1,85). Таким образом, больным ИБС с фобическими проявлениями свойственна меньшая эмоциональная устойчивость в сравнении с пациентами 2-й группы. Вероятно, более выраженные проявления эмоциональной неустойчивости, возбудимости, тревожности в структуре личностных характеристик способствуют формированию определенных страхов. В частности, симптомы ИБС, проявлявшиеся на догоспитальном этапе при физической нагрузке у пациентов с описанными личностными особенностями, возможно, стали «пусковым фактором» возникновения стойких фобических проявлений (страх физической нагрузки). А представление о серьезных проблемах с сердцем, которые уже привели к операции, стало основой выраженного страха болезни при наличии указанных личностных характеристик. В целом, интерпретируя полученные в выполненном исследовании данные, важно отметить следующее. Согласно полученным результатам, у больных ИБС 1-й группы в структуре фобических проявлений наиболее часто отмечались страхи, связанные с физической нагрузкой и самим заболеванием. Возникновение таких страхов у пациентов является, на наш взгляд, вполне закономерным, учитывая то, что ИБС - это заболевание имеющее витальную угрозу. Кроме того, одним из проявлений симптоматики ИБС является дискомфорт или боли при физической нагрузке (Латфуллин, 2017). Наличие ИМ в анамнезе является тем стрессогенным коронарным событием, которое, вероятно, может формировать страхи, связанные с возможностью его повторения. Однако не у всех пациентов, перенесших ИМ, отмечались выраженные проявления страхов. При изучении психологических различий между группами больных ИБС с фобическими проявлениями и без таковых было установлено, что в 1-й группе более выражены показатели тревожности: как личностной, так и ситуативной. Известно, что тревожность в психологии рассматривается как личностная характеристика и состояние (или реакция), предполагающие проявление беспокойства, наличие каких-либо опасений, переживаний, имеющих отрицательную эмоциональную окраску (Черкасова, Ляхова, 2016). Тревожность как личностная черта отражает относительно устойчивую выраженность восприятия угрозы (Акимова и др., 2015). Соответственно, проявление каких-либо страхов при более выраженных показателях тревожности является логичным. Данный факт следует учитывать при планировании мероприятий психологической реабилитации. Целесообразным является включение в практику работы психолога с больными ИБС, перенесшими ИМ, методик для диагностики тревожности и методов психокоррекционной работы, направленных на коррекцию тревожности. По методике ДС также установлено, что у пациентов с теми или иными страхами, в сравнении с больными ИБС без фобических проявлений, более выражена склонность к беспокойству и неустойчивость настроения. Кроме того, по данной методике в 1-й группе, в сравнении со 2-й, обнаружен более низкий уровень такого показателя, как «удовлетворенность жизнью». Это шкала отражает уровень удовлетворенности (или неудовлетворенности) жизнью в целом, ее ходом, самореализацией. Более низкие значения по данной шкале у пациентов 1-й группы могут отражать сниженную оценку собственной личностной успешности, а также более выраженные сомнения при необходимости осуществления выбора, недостаточное ощущение «внутренней опоры». На наш взгляд, логичным является предположение, что при наличии описанных характеристик могут с большей вероятностью формироваться и какие-либо тревожно-фобические проявления. Кроме того, выявленный более низкий уровень эмоциональной стабильности в структуре личностных особенностей у больных ИБС 1-й группы, вероятно, также способствует формированию большей предрасположенности к возникновению страхов и тревоги в связи болезнью как жизнеугрожающей ситуацией. Полученные результаты важно учитывать при планировании психологической реабилитации. Психологическая реабилитация, как отмечено в национальном руководстве по физической и реабилитационной медицине (2016), - это система психологических мероприятий с использованием методов психологической диагностики и коррекции, применение которых целесообразно для восстановления, коррекции, компенсации нарушенных психических функций, состояний, личностного статуса пациентов. Рекомендации по психологической реабилитации Учитывая полученные в ходе выполненного исследования результаты, в комплекс психологических реабилитационных мероприятий для больных ИБС, перенесших ИМ, должны быть включены методы и методики, направленные на коррекцию тревожных состояний и фобических проявлений. В перечень методов психодиагностики, используемых психологом для оценки психологических особенностей пациентов, должен входить инструментарий, позволяющий выявлять степень выраженности и структуру тревожности. В процессе диагностики психоэмоционального состояния следует учитывать вероятность наличия проявлений страха, в частности у пациентов с высокой личностной тревожностью и эмоциональной нестабильностью в структуре личностных характеристик. При планировании психокоррекции необходимо принимать во внимание тот факт, что в числе страхов, которые может испытывать пациент, вероятно проявление страха физической нагрузки и страха самой болезни. Больные могут сообщать о наличии психологического дискомфорта, неприятных мыслей, выраженного беспокойства в связи с представлением о том, что терапия окажется неэффективной, операция бесполезной, а имевшиеся до госпитализации симптомы болезни в скором времени вернутся. Описываемое содержание страха может раскрываться в высказываниях о том, что «болезнь сердца очень пугает», «делать повседневные дела будет сложно, ведь выполнять физические действия страшно - вдруг опять станет плохо», «сердце не лечится, а значит в любой момент может случиться инфаркт, я этого боюсь», «очень боюсь, что боли опять начнутся, когда выйду на работу» и т.д. Страх болезни может отражать и восприятие витальной угрозы: «Все время боюсь, что это может случиться в любой момент...». Соответственно, в процессе психологической реабилитации следует ориентироваться на такую цель, как преодоление страха пациента выполнять адекватную его состоянию физическую нагрузку. Целесообразным является информирование лечащего врача (кардиолога) и специалиста по физической реабилитации об этом страхе у конкретного пациента. Такое информирование должно быть направлено на то, чтобы рекомендации, связанные с физической нагрузкой, предоставлялись пациенту в индивидуальной, доступной форме с учетом его эмоционально-негативных состояний и личностных особенностей. Индивидуальный подход может обеспечить постепенное и последовательное преодоление фобических проявлений, связанных с выполнением какой-либо физической деятельности. Также целесообразно информирование больного ИБС о том, что его страхи, связанные с физической нагрузкой, представляют собой закономерную реакцию психики на симптомы, проявлявшиеся на догоспитальном этапе (или, например, до операции). В процессе предоставления информации важно формировать в сознании пациента уверенность в том, что следование рекомендациям специалистов по выполнению адекватной физической нагрузки не ведет к ухудшению состояния, а, наоборот, способствует восстановлению. В рамках психокоррекционной работы с указанными страхами можно рекомендовать применение специалистом-психологом когнитивно-поведенческих методов. Например, могут использоваться такие методики, как систематическая десенсибилизация с закреплением позитивных результатов, связанных с постепенным выполнением простых физических действий, а также побуждение пациента к самонаблюдению и оценке собственных эмоциональных реакций. Как продемонстрировано в результатах исследования, у многих пациентов отмечается страх самой болезни. Согласно данным клинико-психологического метода, пациенты боятся возвращения симптомов, усиления тяжести болезни (несмотря на лечение), а также выражают беспокойство в связи с представлением о витальной угрозе. Соответственно, в процессе психологической реабилитации целесообразно планировать психокоррекционную работу с применением методов, направленных на изменение оценки пациентом факта наличия болезни и госпитализации. Можно также рекомендовать применение когнитивных техник и методов, включая реатрибуцию, протокол дисфункциональных мыслей, выявление и коррекцию когнитивных ошибок мышления и дезадаптивных убеждений для достижения декатастрофизации восприятия своего заболевания. Тем не менее стимулирование декатастрофизации не должно приводить к недооценке тяжести болезни: специалист должен способствовать формированию реалистичного взгляда больного ИБС на заболевание. С учетом наличия тревожности и неустойчивости эмоционального фона целесообразно использование поведенческих методов, в частности, различных вариантов релаксации, сенсорной репродукции, возможно, музыкотерапии, арт-терапии. Таким образом, для эффективной психологической реабилитации больных ИБС, имеющих фобические проявления, на наш взгляд, важно применять комплексный подход, включающий: а) информирование врачей и пациентов о психологических особенностях возникновения страхов; б) использование психокоррекции, предполагающей применение широкого арсенала когнитивноповеденческих техник и методов. Заключение У больных ИБС, перенесших ИМ и имеющих выраженные страхи, в структуре фобических проявлений наиболее часто отмечались боязнь физической нагрузки и страхи, связанные с самим заболеванием (43 и 54 % соответственно). В группе пациентов с наличием фобических проявлений отмечены более выраженные показатели общего уровня ситуативной тревожности, включая такие ее структурные компоненты, как эмоциональный дискомфорт, фобический компонент, тревожная оценка перспективы, а также общего уровня личностной тревожности, включая следующие структурные компоненты: эмоциональный дискомфорт, фобический компонент, астенический компонент, тревожная оценки перспективы. В структуре доминирующего состояния у больных ИБС, перенесших ИМ, имеющих фобические проявления, в сравнении с пациентами без выраженных страхов, выявлены более высокие показатели тревоги, неустойчивости эмоционального фона и неудовлетворенности жизнью. У больных ИБС, перенесших ИМ и имеющих выраженные фобические проявления, выявлены более низкие показатели КЖ и эмоциональной стабильности в структуре личностных особенностей. При планировании психологической реабилитации для больных ИБС, перенесших ИМ, важно учитывать вероятность наличия тревожных состояний и фобических проявлений, а в процессе их психологической диагностики применять методы, направленные на выявление выраженности и структуры тревожности и фобических проявлений.

Об авторах

Арсений Апетович Великанов

Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова

Автор, ответственный за переписку.
Email: arsen.velikanov@gmail.com

кандидат психологических наук, доцент, доцент кафедры гуманитарных наук, медицинский психолог, отделение психологии

Российская Федерация, 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2

Анна Андреевна Боярская

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Email: anna.boyarskaya@gmail.com

ассистент кафедры общей и клинической психологии

Российская Федерация, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8

Анна Александровна Столярова

Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова

Email: anna.stoljarova@gmail.com

психолог, волонтер

Российская Федерация, 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2

Евгений Алексеевич Протасов

Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова

Email: akkuratova2@gmail.com

врач ЛФК

Российская Федерация, 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2

Екатерина Игоревна Лубинская

Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова

Email: lubinskaya1@bk.ru

кандидат медицинских наук, врач-кардиолог, старший научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории pеабилитации

Российская Федерация, 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2

Елена Алексеевна Демченко

Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова

Email: elenademchenko2006@rambler.ru

доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории реабилитации

Российская Федерация, 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2

Список литературы