Роль управления поведением ребенка в формировании позитивных ассоциаций со стоматологом

Полный текст

Введение

Согласно Международной ассоциации по изучению боли, боль является неприятным ощущением, связанным с реальным или потенциальным повреждением тканей [1]. В стоматологической области основной причиной боли у взрослых и детей являются кариозные зубы, особенно с вовлечением пульпы в воспалительный процесс [2]. Чтобы облегчить эту боль и успешно провести лечение, широко применяется местная анестезия, которая зачастую вызывает страх и беспокойство у пациентов [3]. Страх перед стоматологическим лечением обычно является неприятной эмоциональной реакцией на устрашающие стимулы, которые возникают в процессе приема [4]. Страх — это всеобщее эмоциональное состояние, сопровождающее множество пациентов младшего возраста во время стоматологического лечения. Он варьируется в широком диапазоне — от легкой тревоги до тяжелой и изнуряющей стоматологической фобии [5]. У многих детей посещение стоматолога ассоциируется с ощущениями боли, неприятными манипуляциями и неожиданными звуками и запахами. Эти ожидания могут быть подкреплены негативным опытом в прошлом.

Страх может проявляться в физических и эмоциональных реакциях, таких как учащенное сердцебиение, потливость, плач и нервозность. Coriat I.H. (1946) был первым учёным, кто использовал термин «стоматологическая тревога» для обозначения чрезмерного страха перед стоматологическим вмешательством, в результате которого любая стоматологическая манипуляция откладывается до тех пор, пока не приведет к серьезным последствиям для всей зубочелюстной системе. Стоматологическая фобия была признана Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как реальная болезнь и обозначена как постоянный и чрезмерный страх перед стоматологическими раздражителями, который приводит к избеганию или значительному дистрессу. Различные исследования оценивали распространенность стоматологической тревожности от 5 до 20 % детского населения [6]. Негативные ожидания в отношении стоматологического лечения и недостаточное взаимопонимание между ребенком и стоматологом являются когнитивными факторами, которые усиливают стоматологическую тревогу по сравнению с некогнитивным фактором, таким как страх неизвестности [7]. Существуют четыре фактора стоматологической тревожности у детей: визуальные (например, вид игл, наконечников с борами, инструментов, перчаток), звуковые (звук сверления), физические ощущения (высокочастотные вибрации) и запахи (клинические запахи, такие как эвгенол и адгезивные материалы). Ощущение боли и беспокойство, испытываемые в стоматологических клиниках, остаются в памяти человека. Очень тревожные дети часто переоценивают боль, которую они могут ощутить при посещении стоматолога, и поэтому избегают или пропускают визиты к доктору [8]. Процесс адаптации детей, склонных к деструктивному и тревожному поведению должен включать два этапа: внимательное наблюдение за психологическим состоянием ребенка во время лечения и обучение его различным методам управления тревогой на приеме у стоматолога [9].

Для специалистов важно уметь управлять страхом пациента и создавать доверительные отношения, чтобы сделать стоматологический прием более комфортным и безопасным для ребенка.

Рабочая среда предполагает дружелюбие и поддержку. Коммуникация с пациентом должна быть ясной и понятной. Помимо этого, используются различные методы устранения страха, такие как позитивное укрепление, ролевые игры, использование специальных инструментов и аналгезия, чтобы обеспечить максимальный комфорт пациенту. Важно помнить, что каждый ребенок уникален и может требовать индивидуального подхода.

Цель исследования. Провести анализ литературы по вопросу о том, как контроль детского поведения с помощью различных методов влияет на формирование положительных ассоциаций у детей с врачами-­стоматологами, а также выяснить, насколько данные методы эффективны в преодолении тревожности и страха в процессе стоматологического лечения.

Материалы и методы

Обзор и анализ литературных источников проводился по ключевым словам на электронных ресурсах баз данных PubMed, Google Scholar, eLibrary. Для написания обзорной статьи были использованы зарубежные и российские источники. Анализировалась научная литература, напечатанная с 2007 года по 2023 г.

Результаты и обсуждение

Природа детской дентофобии

Ежедневно стоматологи лицом к лицу встречаются с проблемой дентофобии, что не позволяет качественно провести лечебные мероприятия. Именно ожидание болевых ощущений и страх ребенка препятствуют работе врача. У преобладающего большинства детей наблюдается эмоциональное напряжение- нарушение механизмов адаптации, вызванное чрезмерно сильными или патологическими раздражителями. Уровень эмоциональной перегрузки можно определить по изменению концентрации гормона кортизола и глюкозы в крови, которые могут служить индикатором степени стресса, получаемого ребенком во время стоматологического лечения [10]. Также, боль является сложным психоэмоциональным восприятием, которое возникает в ответ на ноцицептивные стимулы.

Она реализуется через систему болевой чувствительности и зависит от множества факторов, включая индивидуальные, ситуационные и социальные аспекты. Для врачей важно осознавать связь между страхом и болью. Боль, хотя и связана с физиологическими процессами, имеет также сильный психологический аспект. У людей, страдающих дентофобией, могут возникать преувеличенные ожидания насчет ощущения боли. Это связано с психологическим состоянием пациента, их опасениями и предубеждениями в отношении зубного лечения. Также существуют более общие проблемы, такие как чувство отсутствия контроля и непредсказуемость стоматологического опыта, которые могут быть ключевыми факторами в возникновении страха перед стоматологическими манипуляциями.

Существует мнение, что стоматологический страх и тревога родителей могут оказывать прямое влияние на страх, тревогу и поведение детей посредством моделирования и информации. Чаще всего взрослые, даже не подозревая этого, отражают свой отрицательный опыт от посещения врача в резких выражениях, тем самым транслируя тревогу и страх своим детям, создавая у них негативное впечатление о стоматологическом лечении. Преобладающее большинство детей в раннем школьном возрасте начинают подражать своим родителям. Они, с большой вероятностью, усвоят ценности, взгляды и мировоззрения своих родителей, которые постепенно станут частью их собственной уникальной системы убеждений. Имеются умеренные доказательства в поддержку связи между родительским и детским стоматологическим страхом. Исследование показало, что более 40 % родителей дали своим детям негативную оценку их предыдущему посещению стоматолога, что, конечно, отразилось в подсознании и поведении ребенка во время похода к стоматологу. Это исследование также показало общую тревогу между родителями и их детьми, что говорит о ключевой роли родителей в развитии детской дентофобии. При изучении факторов, связанных с семьей в формировании детской стоматологической тревоги, полученные результаты показали, что негативное отношение к стоматологам является довольно распространенной проблемой, о которой сообщает около трети (33,1 %) детей. По сравнению с детьми из нуклеарных семей, дети из неполных семей имели более низкий балл тревожности. Анализ подгрупп показал, что страх мальчиков был связан с «наличием братьев и сестер», тогда как тревога девочек была ниже, когда они были из «неполных семей» [11].

Методы управления тревогой

Перед принятием решения о применении определенных методов управления тревогой необходимо понять характер страха и беспокойства пациента по поводу стоматологического лечения, так как это может оказаться ключевым фактором в решении данной проблемы. Хотя обычно считается, что главным источником беспокойства является неприятный опыт, природа детской дентофобии является более сложной, чем обычно предполагается. К примеру, существуют данные свидетельствующие о том, что личное восприятие стоматологической среды пациентом является гораздо более значимым фактором, определяющим страх и избегание стоматологической помощи, чем предыдущий негативный опыт посещения стоматолога [12].

Также стоит отметить, что беспокойство и страх при посещении врача могут быть связаны с различными аспектами процесса лечения. Пациенты могут испытывать беспокойство из-за ощущения тошноты, чувства удушья, страха перед инъекцией или сильного отвращения к виду или мысли о крови. Они также могут быть обеспокоены возможными проблемами с онемением, иметь низкий болевой порог или испытывать недоверие к стоматологам, которые проводят лечение. Индивидуальная готовность пациентов говорить о данных проблемах может существенно различаться. Важными факторами в таких случаях являются умение эффективно общаться и устанавливать взаимопонимание с пациентом. В целом стоматологи должны быть осведомлены о том, что в процессе осмотра и проведения лечения возможны различные неприятные ситуации. Пациентов обычно укладывают в полу лежачее положение, что может усилить их чувство беспомощности, а также ограничить контроль над ситуацией. Зондирование, перкуссия и сверление, осуществляемые стоматологом, могут быть пугающими для пациента, что усиливает ощущение потери контроля. Кроме того, стоматолог фактически находится внутри полости рта пациента, что представляет собой нарушение его личных границ и может вызывать серьезную тревогу у пациентов. В конечном итоге, у таких людей, из-за их избегающего поведения, часто наблюдается ухудшение состояния зубов [13].

Из-за дентофобии пациенты стараются минимизировать свои визиты к врачам, что может привести к усугублению существующих проблем с зубами. В итоге, для лечения необходимы более сложные и потенциально травматичные вмешательства. Это только усиливает страх пациентов и заставляет их продолжать избегать походов к стоматологу [14]. Такой порочный круг страха может также приводить к развитию более серьезных проблем с зубочелюстной системой, что усложняет своевременное и эффективное лечение (рис. 1).

Рис. 1. Модель порочного круга страха при дентофобии

Fig. 1. Model of the vicious circle of fear in dentophodia

Профессионально ориентированный подход в современной стоматологии требует формирования у врача-­стоматолога навыков коммуникации, способности установки благоприятного психоэмоционального контакта с ребенком, поскольку страх перед стоматологическим лечением у многих пациентов оказывается непреодолимым. Непринужденные и доверительные взаимоотношения врача и пациента улучшают результат лечения. Дети, которые с врачом чувствуют себя спокойно, легче переносят стоматологические вмешательства, нуждаются в меньших дозах седативных и анестезирующих препаратов. Большое волнение или страх пациента заставляют его сознательно или подсознательно сопротивляться действиям стоматолога, результатом чего являются неприятные ощущения как у пациента, так и у врача [15].

Исходя из этого, помощь детям с высокой тревожной реакцией на лечение зубов может представлять свои сложности. Оно требует затрачивать большое количество времени и сопровождается поведенческими проблемами, которые могут вызывать стресс у стоматолога и формировать негативные ассоциации с врачом у пациента. Исследования показывают, что попытки адаптации детей, испытывающими страх перед зубным лечением, могут стать источником значительного стресса для многих стоматологов. Поэтому важно разработать адаптивные стратегии и подходы, которые могут помочь эффективно взаимодействовать с этими пациентами, создать доверительные отношения и снизить тревожность во время зубного лечения. Это позволит облегчить процедуру и повысить качество детского стоматологического лечения [16].

Разные уровни, типы и особенности стоматологической тревоги и страха также должны определять различные подходы к лечению, которые применяются стоматологами в своей практике. Клиницисты должны уделять большее внимание тому, как обращаться с пациентами, страдающими дентофобией, поскольку от этого зависит успешность стоматологического лечения.

Американская Академия детской стоматологии и Американская Ассоциация стоматологов рекомендуют, чтобы первое посещение стоматолога совпало с появлением первого зуба или до первого дня рождения. Это раннее посещение и частота последующих визитов имеют важное значение для предотвращения дентофобии. Регулярные походы к стоматологу с раннего возраста помогают детям привыкнуть к манипуляциям, проводимым в стоматологическом кресле и адаптироваться к новым стрессовым условиям. Это позволяет формировать положительные ассоциации со стоматологами и поддерживать здоровье ротовой полости на протяжении всей жизни [17].

При проведении лечения детей, у которых прогнозируется неблагоприятное поведение, рекомендуется использовать соответствующие методы управления поведением.

«Расскажи, покажи, сделай!»

Методика «Расскажи-­покажи-сделай» основана на теории обучения, которая предполагает взаимодействие и обмен информацией между стоматологом и пациентом. В рамках этой методики используются игрушки, имитирующие зубы, стоматологические инструменты, щетки и перчатки, необходимые для проведения качественного лечения у стоматолога. Такая активно-­игровая техника способствует развитию кооперативного поведения, увеличению уверенности и снижению страха и тревожности у пациента. В начале врач- стоматолог рассказывает пациенту об этапах стоматологического лечения, тем самым воздействуя на слуховое восприятие. Далее знакомит с инструментами и материалами, которые будут использоваться во время данной процедуры (зрительное восприятие). Заключительным этапом доктор предлагает пациенту самостоятельно выполнить простую манипуляцию, например осмотр зубов типодонта при помощи стоматологического зеркала. Выполнение этого метода требует значительных временных, психологических и физических вложений как у стоматолога, так и у родителей. Несмотря на это, родители выразили явное предпочтение данному неинвазивному методу вместо использования седативных препаратов. Исследование, проведенное Al-­Halabi M.N., Bshara N., AlNerabieah Z., сравнило два метода — аудиовизуальное отвлечение и метод «Расскажи, покажи, сделай». Оба метода оказались одинаково эффективными [18, 19].

Моделирование

Sharma A. и Tyagi R. изучили метод моделирования в работе с детьми и получили поразительные результаты в снижении их тревожности. В этом подходе используется способность ребенка подражать другим, и когда ребенок подражает, он усваивает любые сложные модели поведения. Врач-стоматолог показывает видео тревожному пациенту, на котором изображен его сверстник, демонстрирующий примерное, спокойное и благосклонное поведение в ответ на те же манипуляции, которые необходимы неадаптированному пациенту. Данная форма управления поведением эффективно уменьшает страх и тревогу у детей в отношении стоматологического лечения [20].

Аудиовизуальное отвлечение

Исследования, проведенные Asl Aminabadi N. и его коллегами, а также Shetty V., Niharika P., Nunna M., Rao D.G., Koticha P. и Pande P., подтверждают эффективность использования виртуальной реальности в качестве средства снижения тревожности. Виртуальная реальность объединяет аудио, визуальные и кинестетические сенсорные модальности, делая ее наиболее захватывающей среди всех других методов отвлечения внимания. Этот метод способствует значительному снижению внимания ребенка к окружающей обстановке, которая может вызывать страх, а также уменьшает активность мозга, связанную с ощущаемой болью [21–27].

В ходе исследования Al-­Halabi M.N. и его коллег был проанализирован эффект применения виртуальной реальности в виде очков. Результаты этого исследования показали положительные изменения в уровне тревожности у детей. Однако, использование AV-очков «VR Box» может вызывать определенные проблемы для большинства стоматологов, поскольку они перекрывают или ограничивают обзор полости рта. В результате, стоматологическое лечение становится более сложными и требует гораздо больше времени на выполнение, что может привести к увеличению тревожности не только пациента, но и самого врача. Тем не менее, виртуальная реальность имеет место быть и может оказаться полезной в работе с пациентами, нуждающимися в особом внимании, так как она позволяет полностью закрыть поле зрения пациента в стоматологическом кабинете. Например, пациенты с аутизмом, испытывающие страх перед ярким освещением, могут получить положительный эффект от использования таких очков виртуальной реальности в кресле врача-­стоматолога.

Также, Al-­Halabi M.N. и его коллеги сообщили о том, что использование аудиовизуального отвлечения с помощью планшетного устройства оказалось более эффективным, чем использование очков виртуальной реальности [19].

В исследовании, проведенном Nuvvula S. и его коллегами, было обнаружено, что 83,3 % детей проявляли положительное поведение в группе, где использовалось аудиовизуальное отвлечение, по сравнению с 60 % детей в группе, где использовалось аудиовизуальное отвлечение вместе с введением местной анальгезии. Однако были выявлены некоторые ограничения при использовании очков, включая их малый размер, высокую стоимость, необходимость стерилизации и возможные проблемы с коммуникацией [28].

Об аналогичных ограничениях сообщили Khandelwal D. и соавторы. Также автор отметил, что не рекомендуется использование этого метода у детей с деструктивным поведением, которые стремятся контролировать ситуацию [29].

В другом исследовании, проведенном Mitrakul K. и его коллегами, также было обнаружено, что дети сообщали об уменьшении боли при использовании аудиовизуальных очков во время лечения. Однако было отмечено, что дети с высокой тревожностью реагировали плохо, так как они чувствовали себя неуверенно из-за ограничения поля зрения [30].

В работе Zakhary A. и ее соавторов было отмечено наличие фобии виртуальной реальности у двух детей, которые испытывали симптомы тошноты, повышенной потливости и ухудшения зрения [31].

Shetty V. и его соавторы также отметили высокую частоту головных болей у небольшой группы детей [22].

Viswanath и его коллеги провели сравнение отвлечения внимания при помощи очков виртуальной реальности и просмотра телевизора. Было обнаружено, что отвлечение при помощи просмотра телевизора оказалось более эффективным в управлении тревогой у детей [32].

Активное переключение внимания

Allani S. и Setty J.V. провели исследование, целью которого было изучить влияние отвлечения с помощью видеоигры на мобильном телефоне в сравнении с просмотром видео на телевизоре на тревожность детей, которым вводятся препараты при местной анестезии, и результаты показали, что активное переключение внимания, а именно игра на мобильном телефоне оказалось наиболее эффективным [33].

Rajeswari S.R. и соавторы провели сравнительное исследование эффективности когнитивно-­поведенческой игровой терапии и аудиовизуального отвлечения внимания. Когнитивно-­поведенческая терапия представляет собой активный метод дистракции, который стимулирует детей к участию в деятельности, направленной на снятие их беспокойства из-за стоматологического лечения — рисование, активное взаимодействие со стоматологом и инструментарием. Результаты показали, что 100 % детей показали положительный ответ на когнитивно-­поведенческую игровую терапию по сравнению с 73,4 % на аудиовизуальное отвлечение внимания [34].

Мобильные стоматологические приложения

Исследование, проведенное Coutinho M.B. и его коллегами, включало модификацию методов управления поведением, позволяющую детям использовать стоматологические приложения. Эти приложения демонстрировали использование обычного стоматологического оборудования с помощью анимированных картинок и звуковых эффектов. Сравнивая с традиционными методами, такой подход привел к двукратному снижению уровня тревожности.

Coutinho M.B. и его коллеги, Elicherla S.R. и ее соавторы получили аналогичные результаты [35, 36].

Выводы

Стоматологический страх — это мультифакторная проблема, с которой люди сталкиваются при первом визите стоматолога, то есть еще в детском возрасте, поэтому важно устранить ее на ранней стадии. Для решения данной проблемы самыми важными инструментами в арсенале любого врача-­стоматолога должны быть различные методы управления детским поведением для выявления и искоренения дентофобии, становления внутренней уверенности и ощущения безопасности у пациента. Абсолютно все методы управления психологическим поведением у детей в той или иной мере работают. Все они помогают уменьшить уровень страха и стоматологической тревоги, адаптироваться к новым условиям и довериться своему лечащему врачу.

Очень важно уделять особое внимание каждому ребенку на стоматологическом приеме, вне зависимости от выделенного времени, и использовать простые методы управления поведением, которые могут оказать глубокое влияние на достижение нашей цели — научить детей правильному уходу за полостью рта и развить позитивное отношение к врачам. Оценка поведения поможет определить наиболее верный подход для проведения необходимого лечения у детей.

Не только врачам, но и родителям рекомендуется быть более чувствительными к признакам дентофобии у детей и прилагать все необходимые усилия для их подготовки к посещению стоматолога. Структура семьи (нуклеарная семья или семья с одним родителем) и наличие братьев и сестер являются важными определяющими факторами в формировании детской стоматологической тревожности.

Использование фармакологических препаратов при лечении неадаптированных детей может помочь в выполнении плана лечения. Однако, важно понимать, что этот подход является крайней мерой, после многочисленных попыток установления контакта с ребенком.

Об авторах

К. Н. Лупейчинкова

Курский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: lupeychinkova.karina@gmail.com
ORCID iD: 0009-0006-1075-7754
Курск, Российская федерация

Д. С. Сорокина

Курский государственный медицинский университет

Email: lupeychinkova.karina@gmail.com
ORCID iD: 0009-0009-1393-9125
Курск, Российская федерация

В. А. Журбенко

Курский государственный медицинский университет

Email: lupeychinkova.karina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2457-7627
SPIN-код: 4988-1429
Курск, Российская федерация

А. Е. Карлаш

Курский государственный медицинский университет

Email: lupeychinkova.karina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8998-9681
SPIN-код: 3706-5462
Курск, Российская федерация

Список литературы

Дополнительные файлы