Отправить статью по E-mail 
Прогнозирование и профилактика железодефицитных состояний у детей
- Авторы: Ильенко Л.И.1, Богданова С.В.1, Гуреев А.Н.1, Лазарева С.И.1, Семашина Г.А.1, Обельчак Е.В.2, Пономарев Д.А.2, Чепурная Ю.Ю.2
-
Учреждения:
- Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова
- Городская клиническая больница имени В.В. Виноградова
- Выпуск: Том 27, № 2 (2023): ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
- Страницы: 218-227
- Раздел: Педиатрия
- URL: https://journals.rudn.ru/medicine/article/view/35099
- DOI: https://doi.org/10.22363/2313-0245-2023-27-2-218-227
- EDN: https://elibrary.ru/CQHEMZ
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Актуальность вопросов железодефицитных состояний обусловлена высокой частотой и тенденцией к неуклонному росту, влияя на качество жизни населения. Группу высокого риска развития железодефицитных состояний составляют беременные, кормящие женщины и дети раннего возраста. Среди беременных женщин выявлена прямая корреляция дефицита железа на ранних сроках гестации и патологического течения беременности и родов, более низких показателей физического, психомоторного развития детей. Материалы и методы. Проведено проспективное когортное исследование 248 пар «мать-ребенок». Беременные, кормящие женщины: основная группа - женщины, получавшие препараты железа при постановки на учет - 106 человек, группа сравнения, - не получавшие препараты железа - 142. Критерии включения: отсутствие обострения хронической патологии, аллергических реакций, патологии ЖКТ, инфекционных заболеваний. Женщины были обследованы в конце 3 триместра и послеродовом периоде. Катамнестическое наблюдение проводилось за 248 детьми, рожденными беременными женщинами. Все дети наблюдались с информированного согласия родителей. Длительность наблюдения составила до года. Были выделены дети основной группы (106), и группы сравнения (142). Дети основной группы на естественном вскармливании (98) были разделены на две подгруппы. Первая подгруппа 47 детей матери которых при лактации получали препараты железа, вторая подгруппа - 51 ребенок, матери которых не получали дотацию железа. Была проведена оценка соматического статуса, общеклиническое обследование. Результаты и обсуждение. На основании полученных данных с помощью статистического метода анализа установлено, что дефицит железа в антенатальном периоде достоверно увеличивал частоту преждевременных родов, вызывал дефицит массы при рождении, задержку внутриутробного развития плода, приводил к высокой частоте вирусных инфекций у беременных. У новорожденных от матерей, не получавших препарат железа, отмечалась высокая частота латентного дефицита железа (ЛДЖ) и железодефицитной анемии (ЖДА). Новорожденным из группы сравнения по результатам лабораторной диагностики была проведена терапия ЛДЖ и ЖДА, однако до 6 месяцев сохранялись более низкие показатели физического развития и нервно-психического развития (НПР). В постнатальном периоде отмечалась прямая корреляция между профилактическим приемом препаратов железа кормящей матерью и возникновением латентного дефицита железа и ЖДА у ребенка. Выводы. Полученные данные позволяют говорить о высокой эффективности профилактического приема препаратов железа беременной и кормящей женщиной, для снижения риска патологического течения беременности и родов, влияя на показатели физического, НПР новорожденного и грудного ребенка. Даже при своевременном устранении железодефицита у новорожденного, задержка физического и НПР отмечается до 6 месяцев. Проведенный анализ влияния дефицита железа у беременной и кормящей матери на течение антенатального периода, родов и состояния здоровья ребенка диктует необходимость профилактики с позиций персонифицированного подхода.
Полный текст
Введение
По данным ВОЗ, железодефицитная анемия (ЖДА) и латентный дефицит железа (ЛДЖ) занимают ведущее место в структуре заболеваемости системы кроветворения, составляя от 25 до 50 %. В 2021 году Минздравом России были утверждены клинические рекомендации «Железодефицитная анемия», где были отражены этиология, классификация, дифференциальная диагностика, алгоритм обследования пациентов с латентным дефицитом железа, ЖДА и профилактические аспекты. Биологическая ценность железа связана с участием в процессах дыхания, кроветворения, иммунных и окислительно-восстановительных реакциях.
Железодефицитная анемия характеризуется снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и тканевых депо, что приводит к нарушению образования гемоглобина и эритроцитов и трофическим нарушениям в тканях [1]. Для латентного дефицита железа характерно истощение депо железа при неизмененном уровне гемоглобина [1].
Высокая частота распространенности приходится на беременных и кормящих женщин и детей раннего возраста, что связано с увеличением потребности в данном микроэлементе [2]. Недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде влияет на течение беременности, увеличивая частоту преждевременных родов, вызывая задержку внутриутробного развития, во время родов увеличивается риск кровотечений и слабости родовой деятельности, в постнатальном периоде у детей отмечаются более низкие показатели физического и психомоторного развития [3].
В период пандемии COVID 19 многочисленные мировые данные показали, что дефицит железа оказывает определенное влияние на гуморальное, клеточное и неспецифические звенья иммунитета, что играет важную роль в ответной реакции на патоген [4].
Восполнение дефицита микронутриентов, рациональное питание беременной и лактирующей женщины, естественное вскармливание формирует физиологические основы здоровья ребенка. Выявлена прямая корреляция дефицита микронутриентов у беременных и кормящих женщин и высокой частотой осложнений беременности и родов [5].
Во время беременности отмечается тенденция к неуклонному росту потребности в железе, составляя от 1мг/сут. в первом триместре до 5 мг/сут в третьем триместре [6–8].
Клинические проявления дефицита железа у беременных характеризуются анемическим и сидеропеническим синдромами. К проявлениям анемического синдрома, вызывающим тканевую гипоксию, относится: головокружения, астения, обморочные состояния, бледность кожи и слизистых, тахикардия, одышка при физической нагрузке. Для сидеропенического синдрома характерно извращение вкуса, обоняния, дефицит миоглобина, что вызывает повышенную утомляемость и мышечную слабость, артериальную гипотонию, ломкость волос, ногтей, сухость кожных покровов, пародонтоз, кариес, поражение ЖКТ, следствие нарушения синтеза коллагена клинически проявляется голубыми склерами [9].
Предпосылки для развития анемии у беременных женщин связаны с фетоплацентарным комплексом и перераспределением железа для плода, что приводит к снижению его содержания в сыворотке крови, костном мозге и депо. Течение родов часто сопровождается кровопотерей, что неблагоприятно влияет на уровень гемоглобина. В период грудного вскармливания отмечается увеличение потребности в железе, что диктует необходимость в коррекции микро- и макронутриентного статуса кормящей матери.
Цель: оптимизация помощи детскому населению с позиции персонифицированного подхода с использованием комплекса статистических и математических методов анализа.
Материалы и методы
Настоящее исследование было выполнено в Городской клинической больнице имени В.В. Виноградова Департамента здравоохранения города Москвы» Филиал № 1, Родильный дом. Исследование проводилось в соответствии с решением этического комитета Городской клинической больницы имени В.В. Виноградова, г. Москва.
У всех пациенток было получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании согласно Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (WMA Declaration of Helsinki — Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013), обработку и публикацию персональных данных.
При помощи комплекса статистических и математических методов анализа был разработан персонифицированный подход для оптимизации помощи детскому населению начиная с антенатального периода.
Были изучены 248 пар «мать–ребенок». Основную группу составили 106 беременных, получающих препарат железа с момента постановки на учет 60 мг. фумарата железа (рекомендации ВОЗ). В группу сравнения вошли 142 женщины, под амбулаторным наблюдением.
Критерии оценки результатов исследования: клиническое обследование, лабораторно-инструментальная диагностика, математико-статистические методы.
Статистическая обработка фактического материала выполнена с применением программы Microsoft excel 2007, при помощи пакетов прикладных программ StatSoft Statistica 12.0 [10, 11]. Для оценки статистической значимости различий двух или нескольких относительных показателей (частот, долей) использовался критерий χ2 Пирсона. Данные в группах расценивались как статистически значимые при p < 0,05 или статистически высоко значимые при p < 0,01.
При оценке степени влияния факторов риска нами использовались статистические и математические приемы. По таблицам сопряженности были произведены расчеты наиболее значимых факторов риска в антенатальном и постнатальном периоде. Проводился расчет абсолютного риска (АР). Для этого все наблюдаемые дети были разделены в зависимости от наличия или отсутствия фактора риска (экспонируемая выборка и неэкспонируемая выборка) на 2 основные группы.
Беременные были обследованы в конце 3 триместра и послеродовом периоде, проведен сбор анамнеза, течения антенатального и постнатального периода с оценкой факторов риска, ранжированием, оценка микронутриентного статуса по обеспеченности железом, корреляция особенности течения беременности и родов у матерей и состояние здоровья новорожденных (таблица 1).
Таблица 1. Течение антенатального и постнатального периода
Table 1. The course of the antenatal and postnatal period
Особенности течения беременности и родов, неонатального периода/ Features of the course of pregnancy and childbirth, the neonatal period | Основная группа n=106 Main group n=106 | Группа сравнения n=142 Comparison group n=142 | ||
Абс. | % | Абс. | % | |
Вирусные инфекции у беременных/Viral infections in pregnant women | 16* | 15 | 67 | 47 |
Преждевременные роды/Premature birth | 8 | 7 | 14 | 10 |
Слабость родовой деятельности/Weakness of labor activity | 10 | 9 | 23 | 16 |
Кровотечения/Bleeding | 2 | 1 | 7 | 5 |
Гипогалактия/Hypogalactia | 19* | 18 | 43 | 30 |
ЗВУР/IGR | 5* | 4 | 22 | 16 |
Неврологическая симптоматика у грудных детей/Neurological symptoms in infants | 8* | 7 | 14 | 10 |
Дефицит массо-ростовых показателей/Deficit of mass-growth indicators | 16* | 15 | 33 | 23 |
Морфофункциональная незрелость (МФН)/Morphofunctional immaturity | 6 | 5 | 11 | 8 |
Недостаточность железа у новорожденных/Iron deficiency in newborns | 17* | 16 | 132 | 92 |
Диспепсия новорожденных/Dyspepsia of newborns | 16* | 15 | 45 | 32 |
Большая потеря массы тела у новорожденных/Large body weight loss in newborns | 9* | 8 | 30 | 21 |
Отсроченная эпителизация пупочной/ ранки/Delayed epithelialization of the umbilical wound | 7* | 6 | 21 | 15 |
Примечание: ЗВУР — задержка внутриутробного развития; *критерий χ2 Пирсона, различия достоверны при P < 0,05.
Note: IGR — intrauterine growth retardation; *Pearson’s criterion χ2, the differences are significant at P < 0.05
В двух группах проводили анализ уровня сывороточного железа ОЖСС, трансферрина, ферритина. Дети от женщин основной группы на естественном вскармливаниии были разделены на 2 подгруппы: в первой подгруппе кормящие женщины получали препарат железа, во второй подгруппе женщины не получали препарат железа. В 3 и 5 месяцев (до введения прикорма) была проведена оценка анализа уровня сывороточного железа ОЖСС, трансферрина, ферритина у детей.
У детей была проведена оценка физического развития (ФР), нервно-психического развития (НПР).
Результаты и обсуждение
На основании полученных данных с помощью статистического метода анализа дефицит железа в антенатальном периоде достоверно увеличивал частоту преждевременных родов, вызывал дефицит массы при рождении, МФН, ЗВУР, приводил к высокой частоте вирусных инфекций у беременных женщин. Течение родов у женщин с дефицитом железа сопровождалось высокой частотой кровотечений и слабостью родовой деятельности.
У новорожденных детей от женщин из группы сравнения отмечалась большая потеря массы, диспепсия, недостаточность железа (рис. 2).
Абсолютный риск — доля больных от объема группы. Рассчитывается для экспонируемых и неэкспонируемых лиц. Формула для определения абсолютного риска в экспонируемой группе:
АРэ=а/А
Формула для определения абсолютного риска в неэкспонируемой группе:
АРн=с/В
На фоне терапии ЖДА частота осложнений беременности и родов не превышала средне-статистические показатели, что говорит о высокой эффективности упреждающей профилактики, что совпадает с литературными данными [12–17].
Несбалансированный рацион, дефицит микронутриентов, в том числе и железа в крови у 60–78 % беременных и кормящих женщин диктует необходимость проведения прегравидарной подготовки с обучением принципам рационального питания, а также обоснованность профилактического приема препаратов железа на протяжении всего периода гестации и грудного вскармливания [18–21].
Рис. 2. Прогностическая значимость недостаточности железа
Fig. 2. Prognostic significance of iron deficiency
Выводы
Рост соматической патологии женщин фертильного возраста, высокая частота применения РВТ, оперативное родоразрешение, избыточная медикаментозная нагрузка, в том числе ГК, диктует необходимость применения упреждающей профилактики в акушерстве и гинекологии, неонатологии и педиатрии. Для снижения частоты перинатальной патологии необходимо проведение предгравидарной подготовки с коррекцией микронутриентного статуса, выявлением дефицита железа у всех беременных женщин, в том числе скрининг на латентный дефицит железа.
Выделение женщин и новорожденных, относящихся к группам высокого риска (соматическая патология, применения РВТ, инфекционная патология, в том числе перенесенная коронавирусная инфекция) с выявлением дефицита железа и своевременной коррекцией, комплаентностью к терапии позволяет снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений, влияя на показатели физического и нервно-психического развития, снижая риск развития фетоплацентарной недостаточности, ЗВУР, в связи с чем необходимо акцентировать внимание акушеров-гинекологов на проблеме диагностики и лечения дефицита железа у беременных и кормящих женщин, детей раннего возраста.
Обратимость железодефицитных состояний дает широкие возможности с позиций профилактики.
На фоне терапии ЖДА частота осложнений беременности и родов не превышает средне-статистические показатели, что совпадает с литературными данными.
Наличие биохимических маркеров позволяют своевременно назначить терапию при отсутствии клинической картины на ранних стадиях ЖДА.
Правильное питание беременных и кормящих женщин, коррекция микро- и макронутриентной недостаточности является одним из важных условий нормального течения беременности и родов, поддержания здоровья беременной и обеспечения адекватного роста и развития плода, а затем и новорожденного ребенка.
Персонифицированный подход, составление прогностического сценария развития с учетом комплексного воздействия факторов риска, с ранжированием их по степени значимости у беременных и кормящих женщин снижает риск развития железодефицитных состояний у их детей, благоприятно влияя на показатели физического, нервно-психического развития.
Об авторах
Л. И. Ильенко
Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова
Email: 2891photina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8375-4569
SPIN-код: 7606-2863
Москва, Российская Федерация
С. В. Богданова
Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова
Автор, ответственный за переписку.
Email: 2891photina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4808-8788
SPIN-код: 8121-5264
Москва, Российская Федерация
А. Н. Гуреев
Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова
Email: 2891photina@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-4515-6185
Москва, Российская Федерация
С. И. Лазарева
Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова
Email: 2891photina@mail.ru
ORCID iD: 0009-0006-4437-7100
Москва, Российская Федерация
Г. А. Семашина
Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова
Email: 2891photina@mail.ru
ORCID iD: 0009-0008-8352-3793
Москва, Российская Федерация
Е. В. Обельчак
Городская клиническая больница имени В.В. Виноградова
Email: 2891photina@mail.ru
ORCID iD: 0009-0006-1555-7858
Москва, Российская Федерация
Д. А. Пономарев
Городская клиническая больница имени В.В. Виноградова
Email: 2891photina@mail.ru
ORCID iD: 0009-0006-6588-9025
Москва, Российская Федерация
Ю. Ю. Чепурная
Городская клиническая больница имени В.В. Виноградова
Email: 2891photina@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-1971-7426
Москва, Российская Федерация
Список литературы
- Клинические рекомендации «Железодефицитная анемия» 2021-2022-2023, разработанные Национальным гематологическим обществом, Национальным обществом детских гематологов и онкологов. Утверждены Минздравом РФ 09.09.2021.
- Госпитальная педиатрия: учебник / под ред. С.В. Бельмера, Л.И. Ильенко. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2022. 1072 с.
- Тутельян В.А., Никитюк Д.Б., Ильенко Л.И. ДИетотерапия и КОррекция ВИтаминно-минеральной Недостаточности у детей с Аллергическими заболеваниями. ДИКОВИНА. М.: Издательство РАМН. 2018.
- Bassi V., Apuzzi V., Calderaro F., Piroddi M. Successful Treatment of Iron Deficiency Anemia with Ferric Carboxymaltose in an Elderly Patient with Multiple Comorbidities and COVID-19 // Cureus. 2021. V. 13. № 8. С. 16997. doi: 10.7759/cureus.16997.
- Грекова А.В., Богданова С.В. Прогнозирование и профилактика развития железодефицитных состояний у детей в антенатальном и постнатальном периоде // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2020. Т. 65. № 4. С. 376-377.
- Jacobs P. Equivalent bioavailability of iron from ferrous salts and a ferric polymaltose complex. Clinical and experimental studies // Arzneimittelforschung. 1987. V. 37 (1A). Р. 113-116.
- Arvas A., Gur E. Are ferric compounds useful in treatment of iron deficiency anemia? // Turk J Pediatr. 2000. V. 42. № 4. Р. 352-354.
- Teucher B., Olivares M., Cori H. Enhancers of iron absorption: ascorbic acid and other organic acids // Int J Vitam Nutr Res. 2004. V. 74. № 6. Р. 403-419.
- Резолюция совета экспертов по железодефицитной анемии у женщин // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 8. № 4. С. 28-36. doi: 10.24411/2303-9698-2020-14004.
- Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. М., 2006. 304 с.
- Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. Л.: Медицина. 1978. 294 с.
- Методические рекомендации МР 2.3.1.0253-21 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации», утверждены руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 22.07.2021.
- WHO guideline on use of ferritin concentrations to assess iron status in individuals and populations. Geneva: World Health Organization, 2020.
- Cappellini M.D., Musallam K.M., Taher A.T. Iron deficiency anaemia revisited // J. Intern. Med. 2020. V. 287. N 2. P. 153-170. doi: https://doi.org/10.1111/ joim.13004.
- Gafter-Gvili A., Schechter A., Rozen-Zvi B. Iron deficiency anemia in chronic kidney disease // Acta Haematol. 2019. Vol. 142. P. 44-50. DOI: https://doi. org/10.1159/000496492.
- Enns R.A., Hookey L., Armstrong D., Bernstein C.N., Heitman S.J., Teshima C. Leontiadis G.I., Tse F., Sadowski D. Clinical practice guidelines for the use of video capsule endoscopy // Gastroenterology. 2017. V. 152. P. 497-514. doi: 10.1053/j.gastro.2016.12.032.
- Pennazio M., Spada C., Eliakim R., Keuchel M., May A., Mulder C.J., Rondonotti Е., Adler S.N., Albert J., Baltes P., Barbaro F., Cellier C., Charton J.P., Delvaux M.,, Despott E.J., Domagk D., Klein A., McAlindon M., Rosa B., Rowse G., Sanders D.S., Saurin J.S., Sidhu. R., Dumonceau J.M., Hassan C., Gralnek I.M. Small-bowel capsule endoscopy and device-assisted enteroscopy for diagnosis and treatment of small-bowel disorders: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline // Endoscopy. 2015. V. 47. P. 352-376. doi: 10.1055/s-0034-1391855.
- Baker R.D., Greer F.R. Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and young children (0-3 years of age) // Pediatrics. 2010. V. 126. P. 1040-1050. doi: 10.1542/peds.2010-2576.
- Toblli J., Brignoli R. Iron (III)-hydroxide polymaltose complex in iron deficiency anemia // Arzneimittelforschung. 2011. V. 57. P. 431-438. doi: 10.1055/s-0031-1296692.
- Resolution WHA65.6. Comprehensive implementation plan on maternal, infant and young child nutrition // Sixty-Fifth World Health Assembly, Geneva, May, 21-26, 2012. Resolutions and Decisions, Annexes. Geneva: World Health Organization, 2012. P. 12-13. URL: http://www.who.int/nutrition/topics/WHA65.6_resolution_ en.pdf [Accessed 2023 April 02].
- Weatherall D.J. The inherited disorders of haemoglobin: an increasingly neglected global health burden // Indian J. Med. Res. 2011. V. 134, No. 4. P. 493-497.
Дополнительные файлы
