Витамин-Д-дефицитные состояния у детей в антенатальном периоде с позиций прогноза и профилактики

Полный текст

Введение

Недостаточность витамина Д имеет тенденцию к широкому распространению в мире. Поступающий витамин Д из продуктов питания, образующийся при инсоляции инертен, для его активации в печени и почках он проходит этапы гидроксилирования [1—6]. По данным многочисленных исследователей, синтез витамина Д3 в коже зависит от степени пигментации, в связи с чем при загаре светлой кожи синтез витамина Д снижается, при темном цвете кожи синтез витамина Д3 низкий. Дальнейший путь перехода витамина Д в кровоток зависит от интенсивности физической нагрузки. Гиподинамия, характерная для современного человека, значимо снижает поступление синтезированного в коже витамина. Исследователями изучается обеспеченность витамином Д3 в разных этнических группах с позиций подбора оптимальной дозы, своевременной терапии, особенностей течения беременности, родов и постнатального периода [7—10].

При проживании в средних и северных широтах, по данным исследователей, в РФ отмечается высокая распространенность витамин-Д-дефицитных состояний среди беременных, кормящих женщин и детей раннего возраста.

Предпосылки для развития дефицита витамина Д у беременных и лактирующих женщин в том числе связаны с более высоким метаболизмом витамина Д, что диктует необходимость в коррекции микро- и макронутриентного статуса.

Иммуномодулирующая роль витамина Д значима в период имплантации и развитии плаценты. Рецепторы к витамину Д, находящиеся в плаценте, рассматриваются с позиций управления метаболизмом витамина во время беременности. С периода формирования плаценты отмечается трансплацентарная передача 25(ОН) Д, который сопоставим с концентрацией в крови беременной.

В период беременности и лактации отмечается высокий метаболизм витамина Д, о чем говорит повышение сывороточного уровня витамин-Д-связывающего белка.

Дефицит витамина Д приводит к снижению уровня Д-рецепторов, как следствие отмечается плацентарная недостаточность, что приводит к низким массо-ростовым показателям при рождении. Взаимодействие мать — плацента — плод при дефиците витамина Д у матери приводит к развитию дефицитного состояния у плода.

Низкий уровень витамина Д неблагоприятно влияет на здоровье и матери и плода. У беременных и лактирующих женщин отмечается высокая частота респираторных инфекций, что влияет на здоровье плода и грудного ребенка. Дети на фоне антенатального дефицита витамина Д имеют низкие массо-ростовые показатели при рождении, нарушение скелетной системы, высокую частоту вирусных инфекций в неонатальном периоде и в более позднем возрасте [11–14].

Среди отсроченных эффектов дефицита витамина Д отмечается взаимосвязь уровня витамина Д и метаболического синдрома, резистентность к инсулину, количество триглицеридов, общего тестостерона, дегидроэпиандростерона [15–17].

Проведенный анализ с оценкой прогностической значимости ряда антенатальных и постнатальных факторов риска развития витамин-Д-дефицитных состояний у детей с учетом персонифицированного подхода и оценки комплекса медико-статистических методов анализа позволяет оптимизировать помощь детскому населению с позиций профилактики [18].

Цель исследования: оценка возможности прогнозирования витамин-Д-дефицитных состояний у детей в антенатальном периоде с использованием комплекса медико-с татистических методов анализа.

Материалы и методы

«Никакое человеческое исследование не может
почитаться истинной наукой, если оно не изложено
математическими способами выражения».
Леонардо да Винчи

У 248 пар мать — ребенок с позиций прогнозирования развития витамин-Д-дефицитных состояний был проведен анализ 10 антенатальных факторов риска для «прогностического сценария развития». Наблюдаемые дети были разделены в зависимости от наличия или отсутствия фактора риска: экспонируемая и неэкспонируемая выборка.

Была проведена оценка клинико-анамнестических факторов риска витамин-Д-дефицитных состояний у детей в антенатальном периоде с помощью расчета абсолютного (АР), относительного риска (ОР), атрибутивного (AтР), отношения шансов (ОШ), индекса потенциального вреда (ИПВ), доверительного интервала (ДИ), стандартной ошибки (S) [19, 20].

Данные в группах расценивались как статистически значимые при p < 0,05. При анализе таблиц сопряженности для оценки статистической значимости различий двух относительных показателей был применен критерий χ² Пирсона.

Риск — ожидаемая частота заболевания, возникающая от воздействия неблагоприятного фактора. Фактором риска является воздействие экзогенных или эндогенных факторов, приводящее к увеличению заболеваемости.

Абсолютный риск — доля больных от объема группы. Рассчитывается для экспонируемых и неэкспонируемых лиц. Формула для определения абсолютного риска в экспонируемой группе:

АРэ=а/А

Формула для определения абсолютного риска в неэкспонируемой группе:

АРн=с/В

Атрибутивный риск — дополнительные случаи развития заболевания, связанные воздействием фактора риска. Он определяется как разность заболеваемость для экспонируемых лиц (имеющих фактор риска) и заболеваемость для неэкспонируемых лиц (не имеющих фактора риска).

АтР=АРэ–АРн

Относительный риск — демонстрирует силу взаимосвязи между воздействием и заболеванием и представляет собой отношение частоты наблюдаемого исхода у лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию факторов риска. К наиболее значимым факторам были отнесены признаки ОР значение которых превышало 1.0 ОР=АРэ/АРн=(а/А)/(с/В)

Расчет стандартной ошибки ОР (SОР):

SОР= √1-AD/a+1-AD/n

Отношение шансов — отношение шансов что событие произойдет к шансам того, что событие не произойдет.

ОШ=ad/cb

Расчет стандартной ошибки ОШ (SОШ): SОШ=√AxB/Qx(Q-1)

Стандартная ошибка — показывает, как среднее значение из выборки близко к среднему значению в популяции.

У беременных женщин в конце 3 триместра и в послеродовом периоде был собран анамнез, с оценкой особенностей течения антенатального и постнатального период с оценкой факторов риска и их ранжированием, с анализом обеспеченности витамина Д и состоянием здоровья новорожденных. У детей была проведена оценка соматического статуса с анализом физического и нервно- психического развития, лабораторная диагностика (общий анализ крови, уровень 25(ОН) Д в сыворотке крови).

Оценка неврологической симптоматики проводилась в 1 месяц, оценка частоты аллергических заболеваний и ОРВИ, ЭКГ, плосковальгусные стопы, проводились в 12 месяцев, кариозного поражения, частоты переломов в 3 года.

Наблюдаемые дети были разделены в зависимости от наличия или отсутствия фактора риска (экспонируемая выборка и неэкспонируемая выборка). Основную группу составили дети, матери которых восполняли дефицит витамина Д во время беременности, группу сравнения дети, матери которых не получали витамина Д во время беременности.

Результаты

Среди беременных женщин в основной группе первая беременность была у 71 %, вторая 27 %, третья 2 %, в группе сравнения 68 %, 31 % и 1 %, многоплодные беременности в основной группе составляли 8 %, в группе сравнения 10 %. Возраст женщин в основной группе 20–30 лет — 82 %, 31–35 — 18 %, в группе сравнения 20–30 лет — 77 %, 31–35 лет — 23 %. Оперативное родоразрешение в основной группе составляло 6 %, в группе сравнения 8 %.

Физиологичное течение беременности и родов основной группе составлял 64 % и 35 % в группе сравнения. Низкие массо-ростовые показатели составляли 30 % и 48 %. Недостаточность витамина Д составляла 12 % и 33 %, дефицит витамина Д 4 % и 67 %, неврологическая симптоматика составляла 24 % и 63 %, аллергические заболевания 17 % и 35 %, ОРВИ 28 % и 46 %, кариес 34 % и 58 %, плосковальгусные стопы 18 % и 29 %, переломы 5 % и 14 %, нарушение сердечного ритма и проводимости составляло 12 % и 21 %.

У наблюдаемых детей частота естественного вскармливания до 6 месяцев в основной группе составляла 65 %, искусственного 35 %, в группе сравнения 60 % и 40 %. В основной группе отягощенный аллергоанамнез был у 26 % детей в группе сравнения у 22 %. Отмечалась высокая частота патологического течения беременности и родов, низкие массо-ростовые показатели при рождении, неврологическая симптоматика в двух группах (табл. 1).

Таблица 1. Течение антенатального и постнатального периода у детей двух групп
Table 1. The course of the antenatal and postnatal period in children of two groups

Неблагоприятные факторы/ Adverse factors	Основная группа/ Main group n = 148		Группа сравнения/ Comparison Group n = 100
	Абс.	%	Абс.	%
Патологическое течение беременности, родов/Pathological course  of pregnancy, childbirth	53**	36	65	65
Острые респираторные инфекции у беременных/Acute respiratory infections  in pregnant women	34*	23	47	47
Низкие массо- ростовые показатели при рождении/Low mass-growth indicators at birth	32**	30	48	48
Недостаточность витамина Д у новорожденных/Vitamin D deficiency in newborns	18**	12	33	33
Дефицит витамина Д у новорожденных/Vitamin D deficiency in newborns	6**	4	67	67
Неврологическая симптоматика у новорожденного/Neurological symptoms	36**	24	63	63
Аллергические заболевания/Allergic diseases	25*	17	35	35
ОРВИ/ARVI	41*	28	46	46
Кариес/Caries	50**	34	58	58
Плосковальгусные стопы/Flat — footed feet	27*	18	29	29
Переломы/Fractures	7	5	14	14
Нарушение сердечного ритма и проводимости (блокада ножек пучка Гисса)/ Violation of the heart rhythm and conduction (blockage of the legs of the Gis beam)	18	12	21	21

Примечание: ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция; *критерий χ2 Пирсона, различия достоверны при P < 0,05, **P < 0,01. 
Note: ARVI — acute respiratory viral infection; *Pearson’s criterion χ2, the differences are significant at P < 0.05, **P < 0.01.

В ходе анализа полученных данных было выявлено, что патологическое течение беременности и родов, низкие массо-ростовые показатели, недостаточность и дефицит витамина Д, кариес, неврологическая симптоматика, ОРВИ встречались в группе сравнения достоверно чаще, р < 0,05 (табл. 2).

Таблица 2. Показатели физического развития наблюдаемых детей при рождении
Table 2. Indicators of physical development of observed children at birth

Показатели физического развития в центилях/ Indicators of physical development in centiles	Группы детей/Groups of children
	Основная/Main n=148		Сравнения/Comparisons n=100
	Абс./Abs.	%	Абс./Abs.	%
25—75	56	40	38	38
75—90	14	10	8	8
Больше 90/More than 90	28*	20	6	6
Меньше 25/Less than 25	32*	30	48	48

Примечание: *критерий χ2 Пирсона, различия достоверны при P < 0,05
Note: *Pearson’s criterion χ2, the differences are significant at P < 0.05

В подгруппах младенцев двух групп масса тела и рост при рождении у 38–40 % детей находились в пределах 25–75 центилей и достоверно не различались. У младенцев, матери которых получали витамин Д во время беременности, показатели массы тела при рождении и рост находились в пределах 3–25 центилей составляли 30 %, что было достоверно ниже (р < 0,05), чем у детей в группе сравнения — 48 %. Показатели массы тела при рождении и роста находились в пределах 75–90 центилей в двух подгруппах достоверно не отличались и составляли — 10 % и 8 %.

Используя таблицы сопряженности был произведен расчет абсолютного, атрибутивного, относительного риска, отношение шансов с учетом критерий оценки значимости различий исходов в зависимости от воздействия фактора риска (Табл. 3, 4, 5).

По таблицам сопряженности были произведены расчеты 10 наиболее часто встречающихся последствий отсутствия приема витамина Д беременной женщиной.

Таблица 3. Абсолютные значения сопряженности исходов в зависимости от наличия  или отсутствия проведения приема витамина Д беременной женщиной
Table 3. Absolute values of the conjugacy of outcomes depending on the presence or absence of vitamin D intake by a pregnant woman

Последствия/Effects Патологическое течение беременности и родов/ Pathological course of pregnancy and childbirth	Изучаемый эффект Прием витамина Д беременными/ The studied effect Vitamin D intake by pregnant women		Всего/ Total
	Не получали/Did not receive n = 100 Абс./Abs.	Получали/Received n = 148 Абс./Abs.
Отмечалась/Was noted	65	53	118
Не отмечалась/Not registered	35	95	120
Всего/Total	100	148	248

Таблица 4. Роль антенатальных и постнатальных факторов при расчете абсолютного, атрибутивного риска
Table 4. The role of antenatal and postnatal factors in the calculation of absolute, attributive risk

Неблагоприятные факторы/Adverse factors	Изучаемый эффект получение витамина Д в антенатальном периоде/ The studied effect is obtaining vitamin D in the antenatal period
	АРэ/ARe	АРн/ARn	Атр/Atr	ОР/OR	SOP/SOR
Патологическое течение беременности, родов/ Pathological course of pregnancy, childbirth	0,73	0,44	0,28	1,6	0,11
Низкие массо- ростовые показатели при рождении/ Low mass-growth indicators at birth	0,69	0,4	0,29	1,72	0,14
Недостаточность витамина Д у новорожденных/ Vitamin D deficiency in newborns	0,66	0,35	0,3	1,9	0,19
Дефицит витамина Д у новорожденных/ Vitamin D deficiency in newborns	0,8	0,08	0,72	10	0,39
Неврологическая симптоматика/Neurological symptoms	0,75	0,36	0,38	2	0,14
Аллергические заболевания/Allergic diseases	0,65	0,41	0,23	1,58	0,16
ОРВИ/ARVI	0,66	0,47	0,19	1,4	0,12
Кариес/Caries	0,7	0,46	0,23	1,52	0,17
Плосковальгусные стопы/Flat — footed feet	0,63	0,48	0,14	1,3	0,14
Переломы/Fractures	0,62	0,33	0,28	1,8	0,31
Нарушение сердечного ритма и проводимости (блокада ножек пучка Гисса)/Violation of the heart rhythm and conduction (blockage of the legs of the Gis beam)	0,62	0,46	0,16	1,3	0,18

Примечание: ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция; АРэ — экспонируемая выборка детей от матерей, не получавших витамин Д в период беременности; АРн — неэкспонируемая выборка детей матери которых получали витамин Д; Атр- разница рисков АРэ и АРн.
Note: ARVI — acute respiratory viral infection; ARe is an exposed sample of children from mothers who did not receive vitamin D during pregnancy; ARn is an unexposed sample of children whose mothers received vitamin D; Аtr -the difference between the risks of Are and ARn.

При патологическом течении родов у матерей частота абсолютного риска (АР) у детей, матери которых получали витамин Д во время беременности, составлял 44 %, тогда как у детей, матери которых не принимали витамин Д во время беременности 73 %.

Низкие массо- ростовые показатели отмечались у детей в основной группе у 40 % в группе сравнения 69 %, недостаточность витамина Д у новорожденных у 35 % и 66 %, дефицит витамина Д у 8 % и 80 %, неврологическая симптоматика 36 % и 75 %, аллергические заболевания у 41 % и 65 %, ОРВИ у 47 % и 66 %, кариес у 46 % и 70 %, плосковальгусные стопы у 48 % и 63 %, переломы у 33 % и 62 %, нарушение сердечного ритма и проводимости у 46 % и 62 %.

Очевидно что частота заболеваемости имела прямую корреляцию от воздействия дефицита витамина Д в антенатальном периоде АРэ > АРн.

Насколько существенный вклад вносит данный фактор риска в увеличение заболеваемости рассчитывается при помощи атрибутивного риска (АтР), который характеризует ту часть риска развития болезни, которая связана с данным фактором риска и объясняется им.

По данным АтР, дефицит витамина Д в антенатальном периоде увеличивал патологическое течение беременности и родов на 28 %, низкие массо-ростовые показатели на 29 %, приводило к недостаточности витамина Д у новорожденных на 30 %, дефициту витамина Д у новорожденных на 72 %, вызывало неврологическую симптоматику на 38 %, аллергические заболевания на 23 %, ОРВИ на 19 %, кариес на 23 %, плосковальгусные стопы на 14 %, нарушение сердечного ритма и проводимости на 16 %.

С помощью относительного риска (ОР) можно показать силу связи между воздействующим фактором риска и исходом, то есть во сколько раз увеличивается риск возникновения последствий дефицита витамина Д в антенатальном периоде.

По данным ОР и ОШ, отсутствие получения витамина Д в антенатальном периоде увеличивало риск патологического течения беремнности и родов в 1,6 и 3,32 раза по сравнению с основной группой ОШ > 1.

По данным ОР и ОШ, при отсутствии получения витамина Д в антенатальном периоде увеличивался риск низких массо-ростовых показателей при рождении в 1,72 и 3,34 раза по сравнению с основной группой ОШ > 1.

По данным ОР и ОШ, при отсутствии получения витамина Д в антенатальном периоде увеличивался риск недостаточности витамина Д у новорожденных в 1,9 и 3,55 раза по сравнению с основной группой ОШ > 1.

По данным ОР и ОШ, при отсутствии получения витамина Д в антенатальном периоде увеличивался риск дефицита витамина Д у новорожденных в 10 и 5,29 раза по сравнению с основной группой ОШ > 1.

По данным ОР и ОШ, при отсутствии получения витамина Д в антенатальном периоде увеличивался риск неврологической симптоматики в 2 и 48 раз по сравнению с основной группой ОШ > 1.

По данным ОР и ОШ, при отсутствии получения витамина Д в антенатальном периоде увеличивался риск аллергических заболеваний в 1,58 и 2,6 раз по сравнению с основной группой ОШ > 1.

По данным ОР и ОШ, при отсутствии получения витамина Д в антенатальном периоде увеличивался риск ОРВИ в 1,4 и 3,5 раз по сравнению с основной группой ОШ > 1.

По данным ОР и ОШ, при отсутствии получения витамина Д в антенатальном периоде увеличивался риск кариеса в 1,52 и 2,24 раз по сравнению с основной группой ОШ > 1.

По данным ОР и ОШ, при отсутствии получения витамина Д в антенатальном периоде увеличивался риск плосковальгусных стоп в 1,3 и 1,8 раз по сравнению с основной группой ОШ > 1.

По данным ОР и ОШ, при отсутствии получения витамина Д в антенатальном периоде увеличивался риск переломов в 1,8 и 3,2 раз по сравнению с основной группой ОШ > 1.

По данным ОР и ОШ, при отсутствии получения витамина Д в антенатальном периоде увеличивался риск нарушения проводимости сердечного ритма в 1,3 и 1,9 раз по сравнению с основной группой ОШ > 1.

Таблица 5. Критерии оценки значимости различий исходов в зависимости от воздействия фактора риска

Table 5. Criteria for assessing the significance of differences in outcomes depending on the impact of the risk factor

Неблагоприятные факторы/ Adverse factors	Изучаемый эффект получение витамина Д в антенатальном периоде/ The studied effect is obtaining vitamin D in the antenatal period
	ОШ/ OR	S ОШ/ S OR	Критерий Хи-квадрат/  Chi-square criterion	Критерий φ/ Criterion φ	Коэффициент сопряженности Пирсона (С)/ Pearson Conjugacy coefficient (C)
Патологическое течение беременности, родов/ Pathological course of pregnancy, childbirth	3,32	0,27	20,38	0,28	0,27
Низкие массо-ростовые показатели при рождении/ Low mass-growth indicators at birth	3,34	0, 28	19	0,27	0,26
Недостаточность витамина Д у новорожденных/ Vitamin D deficiency in newborns	3,55	0,32	15,8	0,25	0,34
Дефицит витамина Д у новорожденных/ Vitamin D deficiency in newborns	48	4,6	113,8	0,67	0,56
Неврологическая симптоматика/ Neurological symptoms	5,29	0,28	37,2	0,38	0,36
Аллергические заболевания/ Allergic diseases	2,6	0,3	10,6	0,2	0,2
ОРВИ/ARVI	3,5	0,27	8,7	0,18	0,18
Кариес/Caries	2,24	0,36	14,»	0,24	0,23
Плосковальгусные стопы/Flat — footed feet	1,8	0,3	3,9	0,12	0,12
Переломы/Fractures	3,2	0,4	6,6	0,16	0,16
Нарушение сердечного ритма и проводимости (блокада ножек пучка Гисса)/ Violation of the heart rhythm and conduction (blockage of the legs of the Gis beam)	1,9	0,35	3,5	0,1	0,1

Примечание: ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция; ОШ — отношение шансов.
Note: ARVI — acute respiratory viral infection; OR — odds ratio.

Выводы

Отсутствие приемом матерью в период беременности витамина Д составляет высокий риск патологического течения беременности и родов, низкие массо-ростовые показатели при рождении, вызывают недостаточность и дефицит витамина Д у новорожденных, увеличивают частоту неврологичесих нарушений, ОРВИ и аллергических заболеваний, кариеса, переломов, нарушения сердечного ритма и проводимости, плосковальгусных стоп.

Дефицит витамина Д в период гестации является фактором риска развития недостаточности витамина Д и витамин-Д-дефицитных состояний составлял 66 % и 80 %.

Дефицит витамина Д в антенатальном периоде имеет отдаленные последствия, составляя высокую частоту аллергических и инфекционных заболеваний в первые 3 года жизни у детей, что говорит об значимой роли витамина Д в становлении иммунной системы, неблагоприятным влиянии на костную систему.

Апробированный нами статистический и математический метод расчета прогностической значимости факторов риска обеспечивает точность прогноза возможного развития последствий витамин-Д-дефицитных состояний у детей раннего возраста, что позволяет оптимизировать профилактическую помощь беременным и детям раннего возраста с позиций персонифицированного подхода.

Высказывание известного хирурга Н.И. Пирогова актуально и в наше время: «Будущее за медициной профилактической».

Об авторах

С. В. Богданова

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Автор, ответственный за переписку.
Email: 2891photina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4808-8788
SPIN-код: 8121-5264
Москва, Российская Федерация

Л. И. Ильенко

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Email: 2891photina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8375-4569
SPIN-код: 7606-2863
Москва, Российская Федерация

А. Н. Гуреев

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Email: 2891photina@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-4515-6185
Москва, Российская Федерация

Список литературы