Лечение и реабилитация пациентов с патологией височно-нижнечелюстного сустава

Полный текст

Введение

Патология височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) занимает третье место по распространенности среди заболеваний полости рта и челюстно-лицевой области, первые два места занимают кариес и заболевания тканей пародонта.

По данным литературных источников, в 90 % случаев патология височно-нижнечелюстных суставов сопровождается отсутствием воспалительного процесса, чаще представляет собой нарушение функционирования сустава, что обусловлено патологическими изменениями в мягкотканых элементах — задисковая зона и диск, капсулярно-связочный аппарат, а также латеральные крыловидные мышцы [1, 2].

Изначально основной причиной развития височно-нижнечелюстных расстройств являлась окклюзия. В результате дальнейших исследований было установлено, что данные нарушения регистрируются у 20–27 % пациентов с нарушением функции височно-нижнечелюстного сустава [3]. Соответственно, окклюзия незначительно влияет на развитие изучаемой патологии. В настоящее время большинство стоматологов склоняются к мультифакторной теории развития патологии ВНЧС, основа которой — нестабильность жевательного аппарата [4].

Причины возникновения патологии височно-нижнечелюстных суставов разнообразны, представляют собой комплекс факторов. К ним необходимо отнести длительную частичную или полную адентию, дефекты лечения твердых тканей зубов и протезирования (не восстанавливаются анатомические формы зубов при их пломбировании или изготовлении искусственных коронок), хроническая и острая травма, нерациональное ортодонтическое лечение, нарушения в развитии зубочелюстной системы, деформация зубных рядов [5, 6].

Патологическое состояние височно-нижнечелюстного сустава рассматривается как расстройство его функционирования при отсутствии видимых морфологических изменений. Данное нарушение носит психосоматический характер, поскольку в большинстве случаем сопровождается стрессом.

По одной из версий заболевания височно-нижнечелюстного сустава обусловлены снижением эластичности, равномерности движения сустава и его смазки (изображено на рис. 1).

Рис. 1. Патогенез развития заболеваний ВНЧС [2]

Fiq.1. Pathogenesis of TMJ diseases [2].

Синовиальная жидкость сустава выполняет защитную функцию, обеспечивая тем самым профилактику развития различных нарушений. Равномерность движений сустава обеспечивается наличием специального комплекса, состоящего из фосфолипидов и гиалуроновой кислоты.

Заболевания височно-нижнечелюстных суставов имеют многообразные клинические проявления, это может быть как ярко выраженный лицевой болевой синдром, так и многочисленные суставные шумы с ограничением движения нижней челюсти.

При патологии височно-нижнечелюстного сустава выделена так называемая триада характерных симптомов:

1. Наличие болевого синдрома.
2. Ограничение открывания рта.
3. Внутренние нарушения ВНЧС, подтвержденные результатами магнитно-резонансной томографии.

Дополнительными клиническими проявлениями при нарушении функционирования ВНЧС являются: асимметричное открывание рта, болезненность при пальпации жевательных мышц, неудобное смыкание зубов.

Принципы лечения нарушений ВНЧС основываются на изучении данных клинических и специальных методов исследования, с учетом общего состояния пациента и его зубочелюстного аппарата [7].

Неоперативные методы лечения пациентов с патологией височно-нижнечелюстного сустава сводятся к выполнению комплекса, состоящего из трех уровней. На первом уровне назначают комплекс из нестероидных противовоспалительных средств и транквилизаторов в сочетании с физиотерапией и миогимнастикой. При отсутствии положительного эффекта от мероприятий первого уровня переходят ко второму уровню лечения заболеваний ВНЧС, представляющий собой сплинт-терапию. Отсутствие положительной динамики от мероприятий второго уровня является показанием для применения лечебных мероприятий третьего уровня — хирургическое вмешательство.

Цель исследования — разработать принципы лечения и реабилитации пациентов с патологией ВНЧС.

Задачи исследования:

• Выявить принципы лечения пациентов с ВНЧС;
• Обозначить методы реабилитации пациентов с ВНЧС.

Материалы и методы

На первоначальном этапе исследования были собраны и проанализированы клинические проявления у 245 (100 %) пациентов с патологией ВНЧС. Критерием включения пациентов в исследование является: 1) письменное согласие пациента принять участие в исследовании; 2) отсутствие данных к его невключению или исключению из исследования; 3) возраст от 18 до 65 лет; 4) пациент любого пола. Критерием исключения пациентов из исследования является: наличие острых вирусных или бактериальных заболеваний. Критерием невключения пациентов в исследование является: 1) их полный или частичный отказ от участия во всех запланированных исследованиях; 2) наличие тяжелых соматических заболеваний; 3) беременность.

Все пациенты добровольно подписали информированное согласие на участие в исследовании, согласно Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (WMA Declaration of Helsinki-Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013) и обработку персональных данных.

Диагностический алгоритм заключается в следующем.

1. консультация стоматолога-гнатолога, челюстно-лицевого хирурга;
2. инструментальное обследование. Среди лучевых методов ведущими являлись: конусно-лучевая компьютерная томография (Orthophos SL 3D, Sirona, Германия) и магнитно-резонансная томография (Philips Achieva 1,5T SE, Германия), так как отсутствие лучевой нагрузки при проведении позволяет проводить процедуру несколько раз, отслеживая изменения, происходящие в ходе лечения. Кроме того, осуществляется полная визуализация составных частей сустава, анализируется состояние мягкотканых структур, таких как внутрисуставной диск, воспалительная полостная жидкость, триггерные точки в мышцах;
3. общеклиническое обследование.

Все пациенты в зависимости от жалоб и клинических проявлений были разделены на группы (табл. 1).

Состояния пациентов определялось на основании комплексного обследования, включающего функционально-диагностических тесты, сбор анамнестических данных, изучение моделей биомеханических окклюзий (Protar evo-9), аксонографии (аксонограф «Arcus digma»), психоэмоционального состояния пациентов с использованием шкалы SCL-90-R (Шкала депрессии Гамильтона — англ. Hamilton Depression Rating Scale — HRDS), качество жизни (QoL) (The Short Form-38).

Статистическая обработка результатов. Использовали для сравнения двух связанных выборок по уровню количественного признака, до и после лечения, измеренного в порядковой шкале. Значимость различий оценивали по критерию Вилкоксона, считая статистически достоверным значение p < 0,05.

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от клинических проявлений (n – 245)

Патология	Выявлено из 100 % обследуемых
Бруксизм	169 случаев (68,9 %)
Мышечно-тонический синдром с болью	83 случая (33,9 %)
Мышечно-тонический синдром без боли	148 случаев (60,4 %)
Боль при жевании	73 случая (29,8 %)
Затруднение при жевании	86 случаев (35,1 %)
Мышечная боль без нагрузки	99 случаев (40,4 %)
Нарушение глотания	3 случая (1,2 %)
Локализованная боль в ЧЛО	122 случая (49,8 %)
Периодическая боль в ЧЛО	59 случаев (24,1 %)
Постоянная боль в ЧЛО	88 случаев (35,9 %)
Боль, связанная с жеванием, речью	96 случаев (39,2 %)
Боль в ЧЛО ночью	48 случаев (19,6 %)

Table1. Distribution of patients depending  on clinical manifestations (n – 245)

Pathology	Revealed from 100 %  of subjects
Bruxism	169 cases (68,9 %)
Muscular tonic syndrome with pain	83 cases (33,9 %)
Muscular-tonic syndrome without pain	148 cases (60,4 %)
Pain when chewing	73 cases (29,8 %)
Difficulty chewing	86 cases (35,1 %)
Muscle pain without exertion	99 cases (40,4 %)
Swallowing disorder	3 cases (1,2 %)
Localized pain in the maxillofacial area	122 cases (49,8 %)
Periodic pain in the maxillofacial area	59 cases (24,1 %)
Persistent pain in the maxillofacial area	88 cases (35,9 %)
Pain associated with chewing, speech	96 cases (39,2 %)
Pain in maxillofacial area at night	48 cases (19,6 %)

Результаты и обсуждение

Согласно анализу результатов обследования большинство пациентов жаловались на напряжение жевательных мышц, в том числе собственно жевательной мышцы, латеральной и медиальной крыловидной мышцы, что сопровождалось ощущением «сжатия» и дискомфорта. Также наблюдались болевые явления разной степени выраженности и функциональные нарушения в жевательных мышцах, которые сочетались с чувством дискомфорта, мышечной слабостью.

Терапевтические мероприятия были основаны на снижении избыточной нагрузки с сустава и статической нагрузки на жевательные мышцы за счет применения окклюзионно-стабилизирующего аппарата (КАППА), который изготавливается на основе специальной мануальной депрогромации мышц челюстно-лицевой области, после нахождения терапевтического положения челюсти и высоты прикуса.

На этапах ношения аппарата проводится специализированная фармакологическая терапия, при необходимости курс физиотерапевтических процедур и гимнастики под контролем лечащего врача.

В качестве хирургической реабилитации использовались артроцентез и артроскопия. Артроцентез характеризуется как дренирование верхнего суставного пространства. Назначается в случаях, когда патологическое состояние сустава находится на ранних стадиях (до 3 месяцев). Манипуляция проводится под местной анестезией.

Комплексная стоматологическая реабилитация пациентов с заболеванием височно-нижнечелюстного сустава представляет собой адаптацию к окклюзионным шинам, поэтапную функциональную сплинт-терапию.

В комплексной реабилитации пациентов с дисфункцией ВНЧС возникает проблема адаптации к новой окклюзии, особенно в случаях полного протезирования или ортодонтического лечения. В случае стоматологического лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС наиболее эффективным подходом является постепенная функциональная диагностика и шинирующее лечение, которое дает наиболее точные ориентиры для построения окклюзии зубов на основе имеющихся анатомических и функциональных характеристик челюстно-лицевой системы [2].

Важно подчеркнуть, что лечение пациентов с патологией ВНЧС сложная и многогранная проблема. Здесь не может быть единой, простой схемы лечения, поскольку требуется устранение различных неблагоприятных факторов, которые вызвали и продолжают поддерживать синдром болезненной дисфункции ВНЧС — у каждого пациента. Выбор комплексной, правильной стратегии лечения с последовательными тактическими решениями — залог успеха в стоматологической реабилитации.

После лечебных мероприятий через 6 месяцев и 12 месяцев были получены следующие результаты (табл. 2).

Таблица 2. Результаты лечения пациентов с патологией ВНЧС

Патология	Выявлено из 100 % обследуемых	Через 6 месяцев лечения	Через 12 месяцев лечения
Бруксизм	68,9 %	30 %	15 %
Мышечно-тонический сидром с болью	33,9 %	22 %	12 %
Мышечно-тонический сидром без боли	60,4 %	42 %	24 %
Боль при жевании	29,9 %	18 %	6 %
Затруднение при жевании	35,1 %	17 %	9 %
Мышечная боль без нагрузки	40,4 %	22 %	8 %
Нарушение глотания	1,2 %	0 %	0 %
Локализованная боль в ЧЛО	49,8 %	25 %	16 %
Периодическая боль в ЧЛО	24,1 %	14 %	5 %
Постоянная боль в ЧЛО	35,9 %	15 %	9 %
Боль, связанная с жеванием, речью	39,2 %	10 %	3 %
Боль в ЧЛО ночью	19,6 %	10,2 %	5 %

Table 2. Results of treatment of patients with TMJ pathology

Pathology	Revealed from 100 % of subjects	After 6 months of treatment	After 12 months of treatment
Bruxism	68.9 %	30 %	15 %
Muscular tonic syndrome with pain	33.9 %	22 %	12 %
Muscular-tonic syndrome without pain	60.4 %	42 %	24 %
Pain when chewing	29.9 %	18 %	6 %
Difficulty chewing	35.1 %	17 %	9 %
Muscle pain without exertion	40.4 %	22 %	8 %
Swallowing disorder	1.2 %	0 %	0 %
Localized pain in the maxillofacial region	49.8 %	25 %	16 %
Periodic pain in the maxillofacial region	24.1 %	14 %	5 %
Constant pain in the maxillofacial region	35.9 %	15 %	9 %
Pain associated with chewing, speech	39.2 %	10 %	3 %
Pain in the maxillofacial region at night	19.6 %	10.2 %	5 %

При исследовании результатов лечения пациентов предложенный метод можно считать эффективным, так как при сравнении результатов с традиционными методами лечения видны достоверные статистические данные. Подсчитана диагностическая значимость исследуемых критериев. Значимость различий оценивали по критерию Вилкоксона, считая статистически достоверным значение p < 0,05.

По результатам обзорного исследования ответов пациентов был проведен частотный анализ с использованием теста Фишера, который позволил определить ключевые вопросы для диагностики мышечно-суставных дисфункций: боли в нижней челюсти после еды (p = 0,0435), пробуждение с болезненными мимическими мышцами (p = 0,0004), больно смещать нижнюю челюсть в сторону (p = 0,0018), усиление болевых ощущений в ВНЧС и жевательных мышцах после длительных речевых нагрузок (p = 0,0002), травма нижней челюсти (p = 0,034), лечение у невропатолога, терапевта по поводу неясных болей в голове или шее (p = 0,018), множественные стрессовые ситуации (p = 0,0008). При исследовании результатов лечения пациентов предложенный метод можно считать эффективным, так как при сравнении результатов с традиционными методами лечения видны достоверные статистические данные. Подсчитана диагностическая значимость исследуемых критериев.

Выводы

1. Патологическое состояние височно-нижнечелюстного сустава рассматривается как расстройство его функционирования при отсутствии видимых морфологических изменений. Данное нарушение носит полиморфный характер.
2. Для назначения терапевтических мероприятий при патологии височно-нижнечелюстного сустава необходимо наличие специфической триады клинических проявлений: ярко выраженный болевой синдром, ограничение движений нижней челюсти, внутренние нарушения сустава (выявляется с помощью МРТ).
3. Реабилитация пациентов с заболеваниями ВНЧС осуществляется в комплексе гнатологического, консервативного и хирургического лечения. В качестве хирургической реабилитации используются такие методы, как артроцентез и артролаваж.

Об авторах

А. В. Яцук

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Автор, ответственный за переписку.
Email: yatsuk.and@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4598-8492
Москва, Российская Федерация

К. А. Сиволапов

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Email: yatsuk.and@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4932-4287
Москва, Российская Федерация

Список литературы

Дополнительные файлы