Typology as a result of participant observation in medicine

Full Text

Один из основных «инструментов» социологического анализа — типологизация (или типологический анализ/метод — в зависимости от задач исследования, типа данных и процедуры их обработки) [15; 16; 19]. Типологизация может служить упорядочению накопленных объяснений социальных реалий [см., напр.: 4; 6; 7] или систематизации результатов эмпирической работы (классификация большого объема данных для выявления «типологических синдромов»; обработка транскриптов интервью в качественном исследовании и т.д.) [см., напр.: 1; 5; 13; 20; 21; 22; 23]. В любом случае подразумевается, что типологизацию проводит социолог, чтобы «в методологическом плане решить проблему качественной однородности, а в прагматическом плане — реконструировать из данных такие группы, которые являются носителями одного и того же социального типа и их можно было бы интерпретировать как объект социального управления или контроля» [17.  С. 119].

Типологизация как аналитический подход применяется и в социологическом изучении сферы медицины. Так, речь может идти о приспособительных практиках медицинских работников в условиях реформирования здравоохранения [18]; о восприятии результатов институциональных изменений в сфере здравоохранения двумя их «целевыми группами» — врачами и пациентами [8]; о дисбалансах во взаимоотношениях медицины и населения, во многом порожденных постсоветскими реформами [14]; о болезнях образа жизни в современных мегаполисах [10] и т.д. [см., напр.: 11; 12]. Нередко «типологические» примеры из области медицины встречаются и в работах по иной тематике, например в изучении феномена заботы. Позитивное содержание заботы выражается в том, что «медицинским сестрам формально запрещено устанавливать дружеские отношения со своими клиентами, обмениваться с ними подарками, взаимодействовать с ними в нерабочее время… но они устанавливают дружеские отношения, созваниваются с клиентами, решая те их проблемы, которые не относятся к предмету формального договора… чтобы гарантировать эффективный уход (а не только в экономических интересах)» [2.  С. 24]. Негативное содержание заботы имеет более философский характер [3.  С. 8–10]: медицина «начинает заботиться об индивидуальном теле, только если пациент обратился к ней, потому что почувствовал себя нездоровым». Однако сегодня медицина столь высоко специализирована, что «сделать первоначальный выбор в пользу того или иного медицинского учреждения или специалиста пациенту крайне трудно» по причине смутных знаний о собственном теле и отсутствия специальных медицинских знаний. В результате вместо рационального выбора пациент совершает «иррациональный прыжок веры», а система медицинской заботы «социализирует, бюрократизирует, политизирует и медикализирует его тело», лишая приватности и делая «предметом публичного интереса и политической дискуссии» (что, в частности, подтверждают медийные споры о запрете/регулировании абортов, контрацепции и пр.).

Появляются и публицистические издания, которые в увлекательно-­историческом формате описывают «типы» отношений медицины с обществом. Благодаря таким работам мы узнаем, что, как и сегодня (в контексте российской государственно-­демографической риторики), «в классическую эпоху Древней Греции беременность и роды рассматривались не только как ключевой способ продолжения человеческого рода, но и как социальная и политическая обязанность» [9.  С. 45]; как и сегодня (если вспомнить разные экстремальные новшества типа «лотосовых родов»), «люди древности были хорошо осведомлены об опасностях беременности и родов… культурная тревога выражалась в религиозных, магических и медицинских верованиях… а медицина включала в себя как практические, так и магические методы лечения» [9.  С. 47]; как и сегодня (во многих странах), «прерывание беременности и любая информация о нем носили табуированный характер в связи с религиозными, социальными и политическими запретами» [9.  С. 55]; как и сегодня (что показала пандемия ковида), «люди пытались справиться с негативными последствиями чумной болезни, катастрофической эпидемиологической ситуацией с помощью единения, сближения и общности» [9.  С. 164] и т.д.

Для социолога как «человека со стороны», «внешнего наблюдателя», медицина остается закрытым организационным «кейсом» по причине формализованного входа в данную систему на всех ее уровнях и специфичной корпоративной этики профессионального врачебного сообщества. Полезным информационным ресурсом здесь могут стать публицистические заметки «внутреннего наблюдателя» — врача/медицинского работника, способного к «отстраненной» аналитической типологизации. А. Решетун описывает разнообразные отношения «врач—­пациент», опираясь на свой профессиональный опыт, используя примеры из практики своих коллег и личных наблюдений в обоих качествах — и врача, и пациента. Для этого описания автор выбрал обыденный формат «общения» с читателем: отказался от специализированной терминологии и выбрал нормализующий фрейм, поскольку в сфере медицины «люди ведут себя по-­разному… как и в семьях, и в обществе», и одновременно гуманистический — книга призвана «помочь и врачам, и пациентам внимательнее относиться и к собственному поведению, и к собственному здоровью»  (С. 8).

Поскольку книга интересует нас с точки зрения пользы для социологического чтения, выделим в ней наиболее важные с исследовательской точки зрения «сюжеты». Прежде всего, это «компетентное информирование», что «клятва Гиппократа — скорее традиция, нежели нормативный документ, о чем знают не все»  (С. 11). «Обладая когда-­то формальным юридическим смыслом, она, по всей видимости, постепенно трансформировалась в красивый ритуал — раскрученный бренд, не имеющий никакой правовой силы… став кратким тезисным изложением врачебной этики и деонтологии со своими временными особенностями», т.е. «правильно общаться с пациентом — это искусство, которому нужно учить студента медицинского университета… на протяжении всего периода обучения»  (С. 14). Сегодня деятельность врача регулируют иные документы, прописывающие его права и обязанности, но в условиях свободного рынка медицина низводится до уровня услуг. Получается, что «только у врача есть обязанности и только у пациента есть права»; «некоторые представители врачебной профессии рассматривают свою деятельность исключительно как способ добывания денег» (забывая об этических нормах и сострадании)  (С. 19); «товарно-­денежные отношения породили множество околомедицинских организаций, где сомнительные люди с сомнительным образованием оказывают сомнительные услуги», но общественное недовольство этими шарлатанами распространяется на всех представителей врачебного сообщества  (С. 20); «сакральность человека в белом халате пропала… и пациент стал справедливо считать, что раз он платит, то врач ему должен и обязан всем»  (С. 21); платность в медицине стала ассоциироваться с качеством  (С. 23) и т.д. В этой ситуации автор считает нужным развести «адекватных пациентов» и тех, «кто представляет собой ложку дегтя в бочке меда, но строго по аналогии с врачами: на абсолютное большинство нормальных ответственных докторов приходятся отдельные личности, по которым судят обо всей медицине»  (С. 24).

Прежде чем представить типы «девиаций» среди врачей, автор развенчивает несколько социальных стереотипов, например, что врач постоянно недоволен, потому что «он один, а больных много». Однако это скорее результат не видимой пациенту жесткой регламентации работы врача. Пациент/больной просто «не представляет, как устроен рабочий день врача, и иногда вместо того, чтобы помогать ему, тратит драгоценное время на выяснение отношений»  (С. 29). Другой стереотип — «круговая порука» как суть корпоративной культуры и этики медицинского сообщества. Однако «в каждой профессии есть узкоспециализированные особенности, о которых обычным людям знать не обязательно… они их не поймут просто в силу незнания каких-­то узких профессиональных вопросов… или неправильно истолкуют, что особенно опасно» (возможен медийный резонанс, губительный по своим последствиям).

Представленная в книге типология «недостойного поведения врача или любого другого медицинского работника» включает в себя: вымогательство денег за работу и внимание, «пользуясь медицинской неграмотностью больного, его подавленным состоянием, растерянностью и страхом за свое здоровье»  (С. 38); грубость и хамство (невоспитанность врача, неумение общаться с людьми, пошлость и специфический, чернушный медицинский юмор), «которые дискредитируют профессию в целом»  (С. 48); некомпетентность (встречается крайне редко). У перечисленных «девиаций» есть «нормальные» вариации: искренняя благодарность пациентов без каких-­либо намеков со стороны врача; выплеск эмоций физически и психологически уставшим врачом с последующим извинением; банальный недостаток клинического практического опыта и невозможность быть специалистом во всех вопросах в рамках нынешней узко специализированной медицинской компетентности. Поскольку автор — известный блоггер, он попросил своих читателей поделиться случаями некорректного отношения медицинских работников: более половины претензий были чисто эмоциональными высказываниями без серьезного содержания; каждая третья претензия напрямую касалась организации медицинской помощи, к которой обычный врач не имеет никакого отношения и часто страдает от ее несовершенства даже больше пациентов; только каждая пятая претензия затрагивала важные проблемы в работе врача, которые действительно требовали внимания и решения.

Переходя к типологии неадекватных пациентов, автор повторно подчеркивает, что их гораздо меньше, чем «адекватных, осознающих уровень своей ответственности и понимающих, что в процессе лечения они выступают в роли активных участников, помогающих себе выздороветь». Однако «все плохое запоминается гораздо лучше, чем хорошее, поэтому так же, как плохие врачи, которые портят всю картину, существуют и пациенты, запоминающиеся очень надолго»  (С. 79). Типология «плохих» пациентов включает в себя следующие поведенческие формы:

• хронические опоздуны, которые пытаются ворваться в кабинет, «нарушая шаткую и зыбкую гармонию отношений “врач–пациент”, что гарантированно не улучшает настроения ни самому опоздуну, ни людям в очереди, ни доктору»  (С. 84);
• паникеры — склонные к ипохондрии, впечатлительные, переживающие за малейших чих или царапину «профессиональные пациенты» (чаще женщины), иногда это родственники больного (одна из причин — общедоступность неверной и ангажированной информации в Интернете, множество сайтов с псевдомедицинской информацией при отсутствии регулярных практических занятий по оказанию первой медицинской помощи начиная с детского сада);
• противоположность паникеров — ждуны (авоськины и небоськины) (чаще мужчины), которые надеются, что «само пройдет» (и не идут к травматологам), боятся врачей (как правило, стоматологов) или страшного диагноза, категорически не доверяют врачам или ждут разрешения на посещение больницы личным астрологом, поэтому заглушают боль и борются с симптомами «всякими лекарственными, народными и даже антинародными средствами»  (С. 107);
• чудики (нередко в комбинации со ждунами) — занимаются мракобесным самоиздевательством в виде самолечения (например, кариеса — наждачной бумагой и эпоксидным клеем), пытливого изучения естественных отверстий своего тела с помощью не подходящих для этого объектов (как правило, под влиянием алкоголя) и экспериментов (роды в удивительных позах и местах, лечебное голодание для выведения шлаков, уринотерапия);
• блатные (невероятно капризные и требовательные) и быдло — за это обозначение автор многократно извиняется, но иначе не может назвать тех, для кого в принципе не существует норм морали, правил поведения, нравственных принципов и уважения к окружающим (алкоголь в данном случае не причина, а стимул для яркой демонстрации своего «отрицания социальных правил»).

Данная «пациентология» рассчитана на два типа читателей. Во-­первых, на широкую аудиторию, потому что каждый из нас, независимо от своего социального статуса, когда-­нибудь неизбежно оказывается пациентом: типология «пациентов-­экстремалов» помогает понять объективные ограничения в работе врача и «увидеть со стороны», как нельзя (неправильно, недостойно) себя вести в медицинском учреждении. Тем более что «подобные происшествия оставляют глубокий след в душе каждого медицинского работника» — для него «неоказание медицинской помощи, кроме конкретного воплощения в статье Уголовного кодекса, невозможно с чисто моральной точки зрения… врач обязан помочь… даже мерзавцу»  (С. 182). Во-­вторых, книга рассчитана на врачей, особенно молодых и начинающих, в профессиональной подготовке которых автор видит множество проблем и потому «ворчит на эту тему». По его мнению, врачи должны быть профессионально и морально готовы столкнуться с разными типами «плохих» пациентов и коллег (пусть это очень немногочисленные, но крайне запоминающиеся группы), «осознавая свою ответственность за здоровье и жизнь каждого пациента… такая парадигма пока еще превалирует во врачебном сообществе, несмотря на реформирование, оптимизацию и превращение медицины в медицинскую услугу»  (С. 182). Остается только надеяться, что так оно будет и дальше (в духе «оптимистичного реализма» автора).

About the authors

L. V. Pashigorova

Author for correspondence.
Email: lp5526425@outlook.com
Miklukho-Maklaya St., 6, Moscow, 117198, Russia

References

Supplementary files