Костная пластика расщелин альвеолярного отростка: к вопросу о современной парадигме лечения

Полный текст

Введение

Врожденная расщелина губы и неба (ВРГН) является тяжелым пороком эмбрионального развития, требующим комплексного своевременного лечения. Распространенность данной патологии широко варьирует и зависит не только от генетических факторов, но и в значительной степени от внешнесредовых влияний [1]. В среднем на каждую тысячу новорожденных рождается один ребенок с ВРГН [2].

Наличие ВРГН оказывает негативное влияние на психологическое и функциональное состояние ребенка, а в последующем, при неполноценной реабилитации, и взрослого человека. Нарушение эстетических пропорций лица, проблемы с питанием, речью, дыханием, слухом, наличие сопутствующих патологий, стигматизация детей и их семей — все это не может пройти бесследно для личности [3, 4]. Согласно данным Yusof M.S., школьники (пациенты 7—18 лет) с ВРГН имеют более низкое качество жизни по сравнению со сверстниками [4]. Учитывая все это, невозможно переоценить важность реабилитационных мероприятий и комплексной работы команды специалистов с этими пациентами.

Реабилитация пациентов с ВРГН длительна и многоэтапна. Она подразумевает работу не только с хирургом и ортодонтом, но и c оториноларингологом, генетиком, логопедом, психологом и другими специалистами. Неотъемлемой частью хирургической реабилитации является операция костной пластики расщелины альвеолярного отростка [5].

Костная пластика расщелины альвеолярного отростка (КПАО) — операция, направленная на замещение дефекта костной ткани и восстановление непрерывности альвеолярного отростка верхней челюсти. Это вмешательство решает следующие задачи:

— стабилизацию верхнечелюстных сегментов, особенно при двусторонней расщелине;

— создание условий для прорезывания зубов в репаративный регенерат при вторичной костной пластике;

— стабилизацию результатов ортодонтического лечения;

— улучшение условий для проведения последующей стоматогнатической реабилитации;

— устранение ороназальной фистулы;

— коррекцию асимметрии челюстно-­лицевой области, благодаря созданию на стороне расщелины костной опоры для крыла носа и мягких тканей верхней губы;

— возможность протезирования на дентальных имплантатах;

— улучшение речи [6—8].

Целью данного обзора является анализ литературы и систематизация данных о костно-­пластических операциях при расщелинах альвеолярного отростка у пациентов разных возрастов.

Материалы и методы

Обзор и анализ литературных источников проводился по ключевым словам на электронных ресурсах баз данных PubMed, Google Scholar, eLibrary, были использованы зарубежные и российские источники. Анализировались научная литература, напечатанная с 1901 по 2024 гг.

Результаты и обсуждение

Классификации

Крайне важно для понимания темы определиться с основными классификационными понятиями. В рамках нашей статьи целесообразно остановиться на классификации видов КПАО и рассмотреть материалы, с помощью которых она осуществляется.

КПАО, в зависимости от возраста выполнения вмешательства, может быть:

— первичной (проводится параллельно с первичной хейлопластикой в возрасте от 3 месяцев до 2 лет);

— ранней вторичной (проводится перед прорезыванием постоянных зубов в возрасте от 2 до 5 лет);

— вторичной (проводится в период сменного прикуса либо раннего (в 6—8 лет, до предполагаемого времени прорезывания латеральных резцов), либо позднего (в 9—12 лет, до предполагаемого времени прорезывания клыков));

— поздней вторичной/третичной (проводится после прорезывания постоянных латеральных резцов или клыков, независимо от возраста пациента) [6, 8, 9].

Также выделяют повторную КПАО, она выполняется при недостаточном объеме костного регенерата после предшествующей операции для рационального протезирования [6—8].

Используемые для КПАО материалы, по версии Dissaux C. и др. (2021), можно систематизировать следующим образом:

— аутотрансплантаты;

— вспомогательные материалы (вещества, при добавлении которых в аутотрансплантат уменьшается степень резорбции костной ткани; к ним относят PRP/PRF и различные клеточные матрицы (скаффолды));

— заменители кости (вещества, показывающие в ряде исследований сходные с аутотрансплантатами результаты, и вещества, на которые возлагаются такие надежды, требующие дополнительных исследований; к ним относят биокерамику, композитные материалы с добавлением BMP‑2, клеточную терапию) [9, 10].

По происхождению кости аутотрансплантаты делят на:

— мембранозные (аутотранспланты со свода черепа и из нижней челюсти), имеющие общее происхождение с верхнечелюстной костью;

— эндохондральные (аутотрансплантаты из костей туловища и конечностей) [11—13].

По типу кровоснабжения костный аутотрансплантат может быть:

— аваскулярным (не имеет собственного кровоснабжения);

— реваскуляризованным (имеет независимую систему кровоснабжения с перспективой восстановления питания от сосудов, находящихся в реципиентной области), то есть представляющим собой свободный лоскут [7, 14].

Структурно аутотрансплантаты костей могут быть:

— кортикальными;

— кортикально-­губчатыми;

— губчатыми;

— содержащими также другие компоненты (надкостницу, фасцию, кожу с подкожной жировой клетчаткой) [7, 14].

Все вышеперечисленные классификации не являются константами. Они могут изменяться с течением времени и представляться по-разному авторами. Необходимо прежде всего понимать смысл тех или иных действий/подходов к пациентам и вмешательству. Одним из ключевых вопросов, требующих глубокого осмысления, является возраст вмешательства.

 Какой возраст оптимален для операции?

Чтобы вникнуть в суть рассматриваемой проблемы, совершим краткий экскурс в историю. До ХХ века хирурги ограничивались лишь мягкотканными маневрами [15]. С наступлением ХХ века появились первые сообщения о КПАО.

История закрытия альвеолярной расщелины костью началась с «жуткой», как впоследствии выразился Koberg W.R. [16], операции. Eiselsberg F. в 1901 году пересадил фаланги мизинца кисти на сосудистой ножке в область дефекта верхней челюсти 19‑летней девушки [17]. Далее начали появляться сообщения о более гуманных методах: Lexer E. в 1908 сообщил об использовании трансплантатов из большеберцовой кости у детей старшего возраста  [18], Drachter R. в 1914 году успешно применил ту же донорскую область для закрытия двусторонней расщелины 7‑летнему мальчику [19], в 1931 году Veau V. совершил несколько попыток выполнения подобной методики [20]. Эти методы были направлены по большей части на третичную костную пластику. Опыт и наблюдения этих хирургов, однако, не были столь убедительными, и методика широкого применения не находила. Сегодня выполнение третичной остеопластики, особенно у пациентов старше 18 лет, связывают с повышенным риском потери трансплантата и дополнительными трудностями [21, 22].

В 1950‑е и 1960‑е годы многих хирургов охватил энтузиазм по поводу первичной костной пластики. Идея полноценной ранней реабилитации была привлекательной, также возлагались надежды на этот этап как на средство профилактики деформаций верхней челюсти и носа [23, 24]. Эти надежды не оправдались в течение десятилетий, стали появляться многочисленные сообщения о высокой степени резорбции трансплантата, нарушениях зубного ряда и, что наиболее важно, торможении роста средней зоны лица [25—27]. Так, к примеру, Jolleys A. в 1968 году сравнил группу детей, которым была выполнена данная процедура, с группой больных, в которой не проводилась первичная остеопластика. При этом он не обнаружил ­каких-либо очевидных преимуществ. Мало того, было установлено, что у пациентов из первой группы было значительное ограничение роста верхней челюсти в поперечном и переднезаднем направлениях с увеличением тенденции формирования перекрестного прикуса [25]. Еще один из основоположников метода первичной ранней остеопластики Pfeifer G. в 1966 году, после наблюдения за результатами подобных операций, пришел к убеждению об отрицательном воздействии оперативного вмешательства на формирование зубочелюстной системы [26]. В настоящее время первичная КПАО в большинстве клиник не выполняется [5—7].

В связи с недостатками, присущими первичной и третичной костной пластике, интерес со временем все больше смещался в сторону вторичной КПАО. К середине 1960‑х годов вторичная остеопластика была внедрена во многие центры [28—30]. Boyne P.J. и Sands N.R. в 1972 году сформулировали современные принципы этой операции [31]. Традиционная вторичная остеопластика проводится в период, когда рост верхней челюсти в трансверзальном и переднезаднем направлениях уже закончен, а продолжается только вертикальный рост челюсти. Проводимая в период между 8—12 годами (когда корень постоянного клыка сформирован на 1/2—2/3), костная пластика не влияет на развитие средней зоны лица и обеспечивает прочную основу для дальнейшего прорезывания клыка [32, 33]. При проведении поздней вторичной КПАО (после прорезывания клыков) у пациентов наблюдается ускоренная резорбция корня клыка, и им чаще требуется дентальная имплантация [34].

Традиционно клык, прилегающий к расщелине, был ключевым зубом, используемым для определения времени вторичной КПАО. Однако некоторые специалисты начали практиковать выполнение вторичной остеопластики в ранний период сменного прикуса (в 6—8 лет) до прорезывания боковых резцов. В 2007 году Ozawa T. и др. сообщили, что у пациентов с прилегающим к расщелине зачатком латерального резца, которым была проведена вторичная КПАО до прорезывания резца, наблюдалась меньшая резорбция трансплантата. Латеральный резец прорезывался в трансплантат и, таким образом, препятствовал атрофическим процессам в трансплантированной кости. Исследователи пришли к выводу, что вторичную КПАО следует проводить в раннем периоде сменного прикуса при наличии у пациента зачатка бокового резца, так как это позволяет сохранить латеральный резец и привести к симметричной и здоровой окклюзии [35]. В 2016 году Dissaux C. и др., сравнив результаты КПАО у пациентов 5 и 10 лет, пришли к аналогичному выводу, оставив под вопросом влияние ранней операции на рост лица [36]. В 2019 году Doucet J.C. и др. обнаружили, что КПАО в возрасте 6 лет не влияла на рост средней зоны лица, оцениваемый по SNA (Sella-­Nasion-­A) углу, по сравнению с традиционной операцией, проводимой в возрасте 9—11 лет [37]. Следовательно, латеральный резец может быть дополнительным ключевым зубом для определения сроков вторичной операции. У пациентов с зачатком латерального резца вторичная КПАО в период раннего сменного прикуса способствует сохранению кости и здоровой окклюзии. Однако чтобы предотвратить резорбцию трансплантата, эту операцию не следует проводить до прорезывания клыков при отсутствии зачатка латерального резца. Опрос, проведенный среди 53 мультидисциплинарных групп специалистов по лечению расщелин лица, показал, что вторичная КПАО в возрасте от 6 до 8 лет и в возрасте от 8 до 13 лет проводилась хирургами со схожей частотой (47 % и 49 % соответственно) у пациентов с расщелинами [38]. Недавние публикации также поддерживают более ранний подход [39, 40].

Помимо рассмотренных видов костной пластики существует также такое понятие, как «бескостная костная пластика» или, по-другому, гингивопериостеопластика (ГПП). ГПП впервые предложил Skoog T. в 1965 году. ГПП — это процедура, при которой деснево-­надкостничные лоскуты с обеих сторон расщелины первично ушиваются в младенчестве над мертвым пространством костной щели верхней челюсти [41]. Как правило, в центрах, использующих ГПП, перед операцией сближают альвеолярные сегменты с помощью назоальвеолярного молдинга или активных предоперационных ортодонтических аппаратов, таких как устройство Latham. ГПП, однако, не полностью устраняет необходимость вторичной костной пластики у подавляющего числа пациентов, и было показано, что она вызывает ограничение роста верхней челюсти, что приводит к тому, что большему числу пациентов в дальнейшем потребуются ортогнатические вмешательства [42—44]. Несмотря на все минусы и количество противников, споры вокруг данной процедуры окончательно не разрешены. Возможно, наиболее убедительный аргумент в пользу гингивопериостеопластики был выдвинут в 2010 году Meazzini M.C. и др. Их протокол коррекции односторонних расщелин предусматривает раннюю гингивоальвеолопластику в возрасте 18—24 месяцев наряду с закрытием расщелины твердого неба. У 100 % пациентов, оперированных по данному протоколу, в дальнейшем не было показаний к выполнению костной пластики. К недостаткам методики авторы все же относят ограничение роста челюстей (у 27 % пациентов в группе ранней костной пластики со временем обнаружены показания к остеотомии по Ле-­Фор I по сравнению с 10 % в группе детей со вторичной КПАО) [42]. Однако важно отметить более старший возраст когорты ранней ГПП на момент операции, в отличии от возраста пациентов при традиционной ГПП, а также выполнение ГПП в контексте общего протокола.

Не менее важным вопросом является выбор материалов, с помощью которых осуществляется КПАО.

 Костно-­пластические материалы: от прошлого к будущему

В литературе описана возможность применения невероятно большого количества костно-­пластических материалов при расщелине альвеолярного отростка. Возникают вопросы: «Как не потеряться во всем многообразии? На что опираться?» Ответить на эти вопросы несложно, если вспомнить свой­ства, которыми должен обладать идеальный костный трансплантат:

— остеокондуктивность, то есть обеспечение каркаса (скаффолда) для роста кости путем врастания клеток из реципиентной области;

— остеоиндуктивность, то есть наличие факторов, привлекающих остеопрогениторные клетки, индуцирующих и моделирующих остеогенез с минимальной воспалительной реакцией;

— остеогенность, то есть способность остеогенных клеток донорской области переноситься вместе с трансплантатом и вносить вклад в процессы формирования новой костной ткани;

— иммунологическая инертность;

— обеспечение структурной поддержки для сопротивления силам мышечного сокращения и рубцовым процессам;

— способность выдерживать раннее возвращение к функционированию;

— минимальная или нулевая донорская морбидность;

— отсутствие токсического и пагубного влияний на реципиентную область;

— отсутствие влияния на рост пациента;

— бюджетность;

— неонкогенность [45].

Тогда возникает другой вопрос: «существует ли материал, отвечающий в полной мере всем этим требованиям?» При всем желании ответить утвердительно на данный момент нельзя. Однако есть материал, обладающий большей частью этих свой­ств — это аутоматериал. Аутотрансплантаты до сих пор остаются «золотым стандартом» костной пластики во всем мире. Особенно ценно то, что собственная костная ткань обладает всеми тремя механизмами остеоинтеграции (остеогенностью, остеоиндукцией, остеокондукцией) [46]. Хотя стоит отметить, что большое значение для приживления имеют также техника операции, подготовка к вмешательству и состояние воспринимающего ложа. Даже способ хранения кости после забора до имплантации в альвеолярный дефект важен. Так, например, Hassanein A.H. и др. в 2012 году сравнили жизнеспособность клеток губчатого трансплантата подвздошной кости при хранении трансплантата на льду и при комнатной температуре. Исследователи пришли к выводу, что хранение трансплантата на льду, а не при комнатной температуре увеличивает выживаемость клеток: через 2 часа после забора тканей в охлажденной кости количество жизнеспособных клеток было больше на 22 % [47].

Несмотря на то, что сегодня в арсенале хирургов нет ничего, что давало бы достоверно лучшие результаты, обладая при этом аналогичным профилем безопасности, чем аутоткани, научные исследования последних лет направлены на поиски заменителей костной ткани, тканевую инженерию, а не на поиски новых донорских участков [48, 49]. Достойная замена аутотрансплантатам позволит значительно сократить время операции и отказаться от травмирования донорских участков.

Итак, рассмотрим наиболее известные в наше время костно-­пластические материалы через призму вышеперечисленных свой­ств. Также проведем сравнительный анализ (см. табл. 1).

Аутотрансплантаты

Наиболее часто донорскими участками для взятия аутотрансплантатов при КПАО являются: гребень подвздошной кости, нижняя челюсть, свод черепа, ребро, бугристость большеберцовой кости. Как правило, используются аваскулярные аутотрансплантаты. В сложных ситуациях может быть рассмотрено применение свободных лоскутов (см. раздел «Сложные случаи: что делать?»).

В этом разделе будут рассмотрены аваскулярные аутотрансплантаты. Перед тем как перейти к их обсуждению, остановимся на некоторых физиологических особенностях нахождения разных по структуре и происхождению аваскулярных трансплантатов в реципиентной зоне краниофациальной области. В фундаментальных исследованиях 1970—1980‑х годов велась дискуссия о различиях в физиологии трансплантатов мембранозного и эндохондрального происхождения. В 1974 году Smith J.D. и др. в исследовании на кроликах обнаружили, что мембранозные аутотрансплантаты (из области черепа) почти не подвержены резорбции, в отличии от эндохондральных (из области подвздошной кости), в которых через год после имплантации наблюдалась резорбция до 64 % [45]. В исследовании на кроликах и обезьянах Zins J.E. и др. в 1983 году также определили, что трансплантированная мембранозная кость сохраняет больший объем, чем эндохондральная кость, поскольку первая реваскуляризируется быстрее [12].

В противовес этому Wolfe S.A. выразил мнение, что донорский участок и его происхождение не имеют значения, важна лишь структура трансплантата. Wolfe S.A., впрочем, предпочитал кортикально-­губчатым подвздошным трансплантатам кортикально-­губчатые трансплантаты из области черепа [50]. Ozaki W. и др. в 1998—1999 годах на основании ряда исследований на кроликах пришли, по существу, к такому же выводу. Используя флюорохромные маркеры и компьютерные томографы, эти ученые обнаружили, что кортикальные трансплантаты, независимо от эндохондрального или мембранозного происхождения, хорошо сохраняют объем, а губчатая кость нижней челюсти или подвздошной кости демонстрирует наибольшую резорбцию. Кроме того, не было выявлено существенной разницы в скорости резорбции между эндохондральными и мембранозными кортикальными костными трансплантатами. Бόльшая скорость резорбции губчатого вещества связывалась с тем, что силы ремоделирования заставляют губчатые костные аутотрансплантаты развивать более плотную, более взаимосвязанную и более механически стабильную микроархитектуру [51—53]. Таким образом, степень резорбции коррелирует с микроархитектурой аутотрансплантата, а не с его происхождением. Однако позволим себе напомнить, что кости мембранозного происхождения бедны на губчатую ткань и состоят, в основном, из кортикального вещества. Кости же эндохонрального происхождения позволяют забрать больший объем губчатой ткани при необходимости.

Представляет интерес также исследование Rosenthal A.H. и др. (2003 г.), в котором они тоже на кроликах изучали физиологию пересаженных костных компонентов. Однако, в отличии от исследований Ozaki W., ученые размещали кортикальные и губчатые трансплантаты разного происхождения не в позицию «onlay» (при которой трансплантат накладывают на поверхность дефекта), а в позицию «inlay» (при которой трансплантат размещают внутри дефекта), подобно технике размещения трансплантатов при расщелинах альвеолярного отростка. Результаты показали, что, в отличие от «onlay» размещения костных трансплантатов, при «inlay» позиции все костные трансплантаты хорошо сохраняли свой объем и увеличивались в нем с течением времени. При этом наибольший прирост наблюдался в губчатой ткани эндохондрального происхождения. Вывод таков: наблюдается разная степень резорбции и остеосинтеза при размещении губчатых трансплантатов в разные позиции; регулируются все эти процессы, судя по всему, местными факторами (скорее всего механической средой). Костные трансплантаты, по-видимому, повторяют характеристики кости, в которую они были помещены, а не сохраняют свои природные характеристики [54].

1. Подвздошная кость

Подвздошная кость уже давно является стандартом, с которым сравнивают другие донорские области. С 70‑х по настоящее время, несмотря на многочисленные сравнительные исследования между подвздошным аутотрансплантатом и другими анатомическими участками и материалами, эта область занимает лидирующие позиции в реконструкции альвеолярных расщелин [10]. Секрет подобного успеха кроется в простоте хирургического доступа и возможности забора достаточного количества материала [31].

Трансплантат может забираться из переднего и заднего участков подвздошного гребня. Наиболее удобен передний участок ввиду возможности двухкомандного подхода и сокращения, таким образом, времени оперативного вмешательства [6, 45]. Доступ может осуществляться либо классически (с разрезом 2—4 см), либо малоинвазивно (с помощью различных устройств: трепана, чрескожной иглы, цилиндрического остеотома и т. п.). В систематическом обзоре Saha A. и др. (2019 г.) сообщается о таких преимуществах минимально инвазивного доступа перед традиционным, как укорочение времени операции, меньшая потребность в анальгетиках, более быстрая выписка из больницы [55].

Трансплантаты могут представлять собой фрагмент губчатой кости, кортикальной пластинки, браться в виде костной стружки либо содержать как губчатое, так и кортикальное вещество в одном блоке. Немаловажно то, что эта область богата губчатой тканью [45, 56, 57]. Губчатая кость содержит большое количество остеогенных клеток и демонстрирует быструю реваскуляризацию, в отличии от кортикальной кости, которая сохраняет объем за счет ползучего замещения [58, 59]. Использование губчатой кости подвздошной области при вторичной КПАО клинически дает более успешные результаты [56]. При третичной же КПАО более стабильным, надежным и удобным для дальнейшего протезирования является костный блок подвздошной кости (по сравнению с исключительно губчатым трансплантатом) [57].

Основной недостаток забора кости из подвздошной области — донорская морбидность, главным проявлением которой является послеоперационная боль в области гребня подвздошной кости. Причиной послеоперационных болей в месте забора кости является повреждение сухожилий боковых мышц живота и большой ягодичной мышцы с соответствующей стороны. Интенсивность боли во многом зависит от техники операции, и некоторые исследования сходятся во мнении, что эту боль часто переоценивают [60—62]. Большинство пациентов сообщают о боли низкой интенсивности, купируемой парацетамолом. Baquain Z.H. и др. (2009) и Matsa S. и др. (2012) сообщают, что пациенты могут ходить в течение 24 часов после операции и восстанавливают нормальную походку максимум через 10 дней [63, 64]. Во времена Bergland O. (1986) или Hall H.D. & Posnick J.C. (1983) пребывание в больнице было довольно длительным, с тех пор оно сократилось до 1 или 2 дней [65]. Также, поскольку большая часть пациентов — дети, открытым оставался вопрос о возможном нарушении роста этой области. Однако эти опасения не подтвердились клинически [64].

Несмотря на все преимущества, объем резорбции подвздошного аутотрансплантата, согласно данным ряда исследователей, остается высоким (до 40 % в 1 год), что подталкивает некоторых хирургов к использованию других донорских областей [65—67].

2. Нижняя челюсть

Нижняя челюсть — это вторая по популярности после подвздошного гребня донорская зона при КПАО. Как правило, аутотрансплантат забирается из области подбородочного симфиза [68—70], реже из нижнечелюстной ветви [71, 72]. К основному преимуществу можно отнести «локализацию» вмешательства, его ограничение одним операционным полем. Причем данное операционное поле является привычным и хорошо знакомым для большинства челюстно-­лицевых хирургов. Хоть невозможность привлечения двух бригад и увеличивает время операции, невидимые шрамы, отсутствие выраженных послеоперационных болей, небольшой срок госпитализации делают эту область достаточно привлекательной [73, 74]. Неоднократно было показано, что аутотрансплантаты из области симфиза при расщелинах могут давать аналогичные результаты по сравнению с подвздошными аутотрансплантатами [68—70].

Тем не менее, поскольку чаще всего используется симфиз нижней челюсти, существуют ограничения, связанные с количеством материала, доступным для забора. Эти ограничения во многом индивидуальны и связаны с анатомией отдельных пациентов [74]. Поэтому обычно этот аутоматериал используется при небольших односторонних расщелинах альвеолярного отростка [75, 76]. Для получения адекватного объема материала и уменьшения степени повреждения донорской зоны некоторые хирурги вполне успешно практикуют смешивание аутоматериала из области нижней челюсти с другими субстанциями (например, с материалом Bio-­Oss, бета-трикальцийфосфатом) [72, 76, 77].

Основными рисками этого донорского участка являются потенциальные повреждения десен или корней зубов, особенно когда трансплантат забирается в раннем возрасте [68, 73]. При использовании нижнечелюстного аутотрансплантата у детей некоторыми авторами сообщается о более высоком проценте ретинированных клыков по сравнению с подвздошным аутотрансплантатом [78]. Возможна также денервация тканей при травме нижнего альвеолярного или ментального нервов [72—74]. Кроме того, удаление нижнечелюстного симфиза у взрослых может привести к долговременным стойким дефектам формы нижней челюсти [79]. Тщательное предоперационное планирование помогает снизить риск осложнений до минимальных значений [45, 77].

3. Свод черепа

Аутотрансплантаты со свода черепа успешно применяются при контурной пластике лицевого скелета, поскольку размещаются при этом в позицию «onlay». В случае же с расщелинами альвеолярного отростка, при которых трансплантаты размещаются в позицию «inlay», ситуация не такая однозначная из-за небольшого количества губчатой кости [54, 80]. Результаты использования этого аутотрансплантата при расщелинах противоречивы. Одни исследователи сообщают о хороших результатах, сопоставимых с использованием подвздошного трансплантата, и аналогичном или даже более благоприятном профиле резорбции [80—82]. Другие же не находят значительных преимуществ применения этой методики и сообщают о результатах, менее успешных по сравнению с подвздошной костью [21, 83, 84].

В литературе сообщается о невысоком уровне осложнений (от 0,25 % [85] до 5,5 % [86]), но осложнения эти потенциально являются грозными, а потому непонятно, насколько оправдано использование этой донорской зоны. Примеры осложнений: ликворея, разрыв твердой мозговой оболочки, остеомиелит свода черепа, повреждения сосудов, включая синусы, эпи- и субдуральные гематомы, неврологические осложнения [85—87]. Неоднозначно также наличие рубца в волосах: с одной стороны, его удобно скрыть за ними, а с другой — у этих пациентов и без того достаточно шрамов на голове после ряда операций. Кроме того, операционное время при использовании этой зоны увеличивается из-за невозможности двухкомандного подхода. Однако послеоперационная болезненность не сильно выражена и хирургический доступ относительно легок [81].

4. Большеберцовая кость

Большеберцовая кость является хорошо зарекомендовавшим себя донорским участком в ортопедии и травматологии. Большая часть опыта использования большеберцовых трансплантатов приходится на взрослых, в основном при травмах [88]. С точки зрения коррекции расщелин эта зона интересна в качестве альтернативного источника забора губчатой кости, особенно когда требуется небольшое ее количество. Зона позволяет работать двум хирургам одновременно, характеризуется меньшей интраоперационной кровопотерей и менее выраженными послеоперационными болями по сравнению с подвздошной костью [89, 90].

Тем не менее есть ряд недостатков. У детей в области эпифиза находится зона роста, которую важно оставить интактной, поэтому забор материала у детей должен производиться ниже [89]. Также объем трансплантата, который можно забрать из большой берцовой кости, меньше, чем из подвздошной. По данным литературы, у взрослых он ограничен 25 мл [91, 92]. У детей можно осуществлять забор на обеих ногах при необходимости. Количество кортикальной кости также лимитировано [92, 93]. Забор большого количества материала чреват переломами. Так, например, Hughes C.W. и Revington P.J. столкнулись с двумя переломами большеберцовой кости в группе из 75 пациентов с альвеолярными расщелинами, при том что забор ограничивался лишь 5—10 мл костного вещества [93]. В целом, сложно с уверенностью оценивать результаты использования данной области, так как публикаций на эту тему мало в мировой литературе и по их данным нельзя однозначно судить об эффективности подобного подхода (малые выборки, срок наблюдения, отсутствие 3D оценки) [94—96].

5. Ребро

Ребро, в основном, использовалось для первичной КПАО [97—99], что сейчас является крайне редким вмешательством. Вероятно, в настоящее время центры больше предпочитают первичную ГПП [42], чем извлечение и размещение реберного трансплантата. Показатели успеха несколько сомнительны для обеих методик, хотя, основываясь на существующей литературе, маловероятно наличие ­каких-либо преимуществ реберного трансплантата перед гингивопериостеопластикой.

В сменном же прикусе ребро точно не является методом выбора, так как препятствует прорезыванию зубов и дальнейшей ортодонтической коррекции [99, 100]. К тому же этот способ забора трансплантата мешает работе двух команд из-за близости донорского места к голове. Также методика не лишена потенциальных осложнений в виде межреберной невралгии, рубцевания, грудного сколиоза (при заборе хряща), пневмоторакса [101—103].

Вспомогательные материалы

Как уже было сказано выше, эти материалы способствуют сохранению объема трансплантированной кости, уменьшая резорбцию, и ускоряют заживление.

1. PRP/PRF

Субстанции, богатые тромбоцитами, давно используются в разных областях клинической медицины. Тромбоциты, содержащие большое количество факторов роста, оказывают положительное влияние на процессы регенерации. При КПАО добавлением плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP), и фибрина, обогащенного тромбоцитами (PRF), хирурги пытаются препятствовать процессам резорбции костной ткани. Осуществляется это теоретически через улучшение заживления ран, стимуляцию неоангиогенеза и остеогенеза [104]. В клинической же практике результаты от применения этих субстанций варьируют. Стоит отметить, что они также могут зависеть от способов получения PRP и PRF и изначальной концентрации тромбоцитов. Эти параметры, к сожалению, сложно стандартизировать.

В ряде исследований, в которых участвовали как взрослые [104, 105], так и дети [106, 107], при добавлении PRP или PRF к подвздошному аутотрансплантату сообщается о значительном снижении резорбции костной ткани. Также Dayashankara Rao J.K. и др. [106] отмечают более благоприятное влияние методики с добавлением PRF на состояние пародонта при вторичной КПАО по сравнению с контрольной группой. Однако разногласия остаются, потому что в некоторых исследованиях не выявляется статистически значимая разница при добавлении PRP/PRF к подвздошному трансплантату [108, 109]. Таким образом, применять или не применять PRP/PRF — вопрос спорный в наши дни.

2. Скаффолды

Клеточные матрицы (скаффолды) хорошо изучены и активно применяются при реконструкции альвеолярного отростка и наращивании кости в имплантологии. Этот позитивный опыт, к сожалению, нельзя экстраполировать на пациентов с расщелинами из-за иных физиологических особенностей тканей в области альвеолярного дефекта у пациентов с ВРГН. Информации по использованию скаффолдов в качестве изолированного метода при расщелинах немного в литературе. Чаще всего их используют в качестве добавки к аутологичной кости либо к костному морфогенетическому белку‑2 (BMP‑2) [110].

Можно выделить два типа клеточных матриц: простые «скаффолды», направляющие неоостеогенез, и «мембранные барьеры» (мембраны), которые также блокируют врастание мягких тканей [10].

Непосредственно скаффолды могут быть разные, например: депротеинизированная бычья кость (DBB), человеческий деминерализованный костный матрикс (DBM), деминерализованный зубной матрикс (DDM) [10]. DBB, по-видимому, не дает ­каких-либо преимуществ по сравнению с изолированным подвздошным аутотрансплантатом [111]. Хотя, как способ уменьшения донорской морбидности, DBB успешно используется некоторыми авторами [77, 112]. Elfahmawary T.I. и др. в ходе КЛКТ-анализа определили, что меньшие симфизарные трансплантаты нижней челюсти, аугментированные DBB, были равны более объемным трансплантатам гребня подвздошной кости с точки зрения костного заполнения, резорбции трансплантата и плотности кости через 6 месяцев после операции [113]. DBM, судя по некоторым публикациям, может улучшить результаты по сравнению с использованием изолированного подвздошного аутотрансплантата. MacIsaac Z.M. и др. сравнили скорость прорезывания клыков через трансплантаты гребня подвздошной кости со скоростью прорезывания через аналогичные трансплантаты в комбинации с DBM. Ученые наблюдали более раннее прорезывание клыков в группе без DBM, но более высокие показатели приживления и выживаемости костного трансплантата в группе с добавлением DBM [114].

Мембраны направляют рост кости и блокируют врастание мягких тканей и, таким образом, имеют тенденцию изолировать и сохранять объем костного трансплантата. Мембранные барьеры тоже бывают разные: мембраны из полимолочной и полигликолевой кислот, биодеградируемые мембраны, бесклеточный дермальный матрикс (ADM) [10]. Некоторые успехи при применении мембран также описаны. Xiao W.L. и др. (2016) провели рандомизированное сравнительное исследование с объемной оценкой двух групп: основная группа с использованием ADM в сочетании с подвздошной костью и контрольная группа без ADM. В этом исследовании приняли участие 60 пациентов. Оценивали резорбцию костного трансплантата с помощью КЛКТ через 1 неделю, 3 месяца и 6 месяцев после операции. Скорость резорбции кости была снижена в группе «ADM + подвздошный аутотрансплантат» по сравнению с контрольной группой (31,69 % против 36,50 %) [115]. Ершова О.Ю. и др. сообщают о большем успехе при использовании трансплантатов подвздошной кости с созданием ложа для трансплантатов из биодегарадируемой мембраны по сравнению с изолированным применением аутотрансплантатов. Они также отмечают, что, по их мнению, мембрана частично замещает функцию надкостницы, так как у пациентов с ВРГН слизисто-­надкостничные лоскуты, укрывающие трансплантат, часто рубцово изменены, истончены [116].

Заменители кости

К этой группе материалов относят вещества, показывающие в ряде исследований сходные с аутотрансплантатами результаты, и вещества, на которые возлагаются такие надежды, требующие дополнительных исследований.

1. Биокерамика

Биокерамика гипотетически может представлять собой идеальный заменитель кости. Дело в том, что она обладает хорошей биосовместимостью и остеоиндуктивным потенциалом. Также этот материал представляет собой каркас, который медленно рассасывается, позволяя новой кости вырасти и стабилизироваться. Причем скорость рассасывания при производстве можно регулировать путем изменения соотношения компонентов кальция и фосфата [10].

Однако на данном этапе крайне мало исследований посвящено использованию биокерамики при расщелинах, необходимы дальнейшие исследования на эту тему. Но те исследования, которые опубликованы, свидетельствуют об обнадеживающих результатах. Результаты, сопоставимые с аутокостью, были обнаружены при использовании биостекла и бета-трикальцийфосфата (b-­TCP) [117, 118]. При использовании гидроксиапатита и сульфата кальция сообщалось о результатах, превосходящих аутоматериал [119, 120].

2. Композитные материалы с добавлением BMP‑2

Костный морфогенетический белок‑2 (BMP‑2) является наиболее известным фактором роста, индуцирующим костеобразование. Этот фактор роста обычно комбинируется с другими материалами, такими как бесклеточная коллагеновая губка (ACS), b-­TCP, DBM [10]. На данный момент отсутствуют стандартизированные протоколы применения BMP‑2. Наиболее часто используемая концентрация BMP‑2, по данным литературы, составляет 1,5 мг/мл [121—123]. Ниже этой концентрации костный заменитель полностью неэффективен [121], высокие же концентрации могут приводить к осложнениям из-за гиперстимуляции тканей. Goss J.A. и др. выявили корреляцию между повышенными дозами BMP‑2 и увеличением частоты стенозов носа [124].

Большая часть публикаций показывает аналогичную эффективность при применении смеси BMP‑2 с ACS/ b-­TCP/ DBM/ гидрогелем по сравнению с применением в моноварианте подвздошного трансплантата [123, 125, 126]. Scalzone A. и др. в систематическом обзоре 2019 г., сравнивающем методику с использованием BMP‑2 и методику с использованием только аутокости при вторичной КПАО, пришли к такому же выводу [127]. Результаты, сходные с аутокостью, представляют ценность ввиду полного отсутствия необходимости травмировать донорские зоны при таком подходе.

Послеоперационный локальный отек десен является частым побочным эффектом использования BMP‑2 [121, 125]. Необходимо подчеркнуть также то, что костные морфогенетические белки и их рецепторы связаны с различными видами рака (легких, молочной железы, простаты и т. д.). BMP могут играть роль как промоторов опухоли, так и супрессоров, в зависимости от клеточной среды и дозировки [128]. Однако, судя по имеющимся в настоящее время данным, у пациентов, лечащихся с применением BMP‑2, не существует онкологического риска, который бы выходил за рамки исходного фонового риска у тех, кто не подвергался лечению BMP‑2 [129—131]. Поскольку данных о долгосрочной эффективности и безопасности BMP‑2 у детей пока, на наш взгляд, недостаточно, применять его следует все же с осторожностью.

3. Клеточная терапия

Преимущества лечения культивированными аутогенными клетками состоят в том, что эти клетки не обладают антигенностью. Клеточная терапия является относительно новым направлением, исследований по применению этой технологии крайне мало на момент публикации этой статьи. Клетки, применяемые в этой области, сложны в культивировании, а стоимость проведения таких исследований высока, что, вероятно, сдерживает многих исследователей [10]. В систематической обзоре 2021 года Alkaabi S.A. и др. обнаружили лишь 3 публикации, в которых говорилось об использовании клеточной терапии без других регенерирующих субстанций. Авторы пришли к заключению о невозможности сделать выводы об эффективности применения методики при расщелинах, ввиду гетерогенности имеющихся данных. Du F. и др. обнаружили аналогичные результаты по сравнению с аутокостью. Bajestan M.N. и др. сообщили о безопасности применения клеток и не предоставили данных об эффективности. Khojasteh A. и др. сравнили использование подвздошного трансплантата с использованием комбинаций «стволовые клетки + подвздошный или нижнечелюстной трансплантат», выявили большую эффективность комбинированного подхода [132]. Существуют также другие единичные исследования [133, 134], говорящие о более или менее успешных результатах, но их все равно недостаточно для того, чтобы делать полноценные выводы.

Сложные случаи: что делать?

Далеко не всегда использование аваскулярных аутотрансплантатов, заменителей кости и их комбинаций приводит к хорошим результатам. В некоторых случаях даже ряд повторных операций может увенчаться неудачей, и на это есть свои причины. К­акие-либо отдельные причины могут приводить к плохим исходам, либо такие исходы может давать комбинация из разных причин. Итак, рассмотрим их.

1. Большой для расщелины размер дефекта (более 10 мм [135]). Местного потенциала регенерации в таких случаях может быть недостаточно для адекватного восстановления непрерывности альвеолярного отростка при использовании аваскулярных костно-­пластических материалов [7, 14, 136].
2. Неудовлетворительное состояние воспринимающего ложа. Пациенты с ВРГН в рамках комплексной реабилитации с раннего детства подвергаются вмешательствам в области расщелин. Любая операция является травмой и сопровождается впоследствии образованием рубцов и фиброзом, выраженным в разной степени у разных пациентов. Фиброз и рубцы способствуют ухудшению кровоснабжения тканей и, как итог, гипоксии. Для приживления аутотрансплантата и остеогенеза важно наличие адекватной васкуляризации [14, 22, 116].
3. Состояние полости рта. Полость рта должна быть санирована на момент операции. Кариес, поражения пародонта, неадекватная гигиена полости рта — все это не способствует хорошим результатам [5, 22].
4. Плохая ортодонтическая подготовленность [9, 77]. См. раздел «периоперационный менеджмент».
5. Низкая комплаентность пациента. Для достижения хороших результатов операции в них должны быть заинтересованы все: пациент с ВРГН, врачи, родители (если пациент несовершеннолетний). Необходимо сотрудничество пациента с врачом и строгое выполнение врачебных предписаний (как до, так и после операции) [5].
6. Неудовлетворительное общее состояние пациента. Сюда относят сложный психологический и социальный статус, наличие врожденных и приобретенных соматических заболеваний, сформированные в течение жизни вредные привычки [5]. Общее состояние пациента влияет также на состояние воспринимающего ложа и иногда может характеризовать его комплаентность.
7. Возраст пациента. Размер дефекта может увеличиваться в процессе взросления из-за потери зубов вследствие плохого состояния полости рта. С возрастом состояние реципиентного ложа ухудшается из-за предшествующих оперативных вмешательств. Также, как правило, ухудшается общее состояние организма. Кроме того, могут наблюдаться скелетные аномалии окклюзии зубных рядов, осложненные неудовлетворительным ортодонтическим и ортопедическим лечением [5, 22].
8. Некорректная техника операции, низкий уровень подготовки хирурга, недостаточное количество опыта в лечении данной патологии. Так, к примеру, Sakamoto Y. и др. провели ретроспективный анализ, целью которого было выявить, влияет ли клинический опыт хирурга на выживаемость трансплантатов при костной пластике расщелин альвеолярного отростка или достаточно хирургической подготовки. Исследовали результаты операций одного хирурга, прооперировавшего 100 пациентов с расщелиной альвеолярного отростка с 2012 по 2019 годы. Ученые пришли к выводу, что количество опыта хирурга влияло на результаты КПАО [136].

В случаях, когда дефект не поддается стандартной коррекции, хирург, который ведет пациента, на наш взгляд, должен честно спросить себя: «Верю ли я, что смогу сделать эту операцию этому пациенту лучше, чем последний хирург, или лучше, чем предыдущую? Стоит ли пытаться выполнять одну и ту же операцию очередной раз и ожидать другого результата?» Если хирург не уверен в своих силах, то, возможно, более правильным будет либо перенаправить пациента к другому хирургу (например, микрохирургу), либо (в крайних случаях) прибегнуть к протезированию. Нерациональный подход усложняет условия работы для других специалистов, так как каждое следующее вмешательство ухудшает состояние воспринимающего ложа для последующей операции, что в том числе снижает вероятность успеха [137].

Остается вопрос: «Неужели в случае неудовлетворительных результатов КПАО с использованием аваскулярных костно-­пластических материалов не существует более эффективных способов помощи и единственный выход — постановка протеза?» Нет, перед тем как прибегнуть к протезированию, можно рассмотреть вариант использования реваскуляризируемых костных аутотрансплантатов. Свободные лоскуты могут служить методом «спасения» в действительно сложных случаях. Как правило, такие операции показаны при обширных (для расщелин) дефектах и отсутствии удовлетворительных результатов от ряда аваскулярных костных пластик, чаще у взрослых пациентов [5, 22].

Свободные костные лоскуты также, как и аваскулярные аутотрансплантаты, обеспечивают поддержку для тканей верхней губы и носа, позволяют в дальнейшем устанавливать зубные имплантаты, благодаря восстановлению непрерывности зубного ряда. Главное преимущество реваскуляризируемых аутотрансплантатов — в их независимости от состояния воспринимающего ложа [7, 14]. Кроме того, было показано, что они могут улучшать локальный статус благодаря новому источнику кровоснабжения [22].

Тип используемого свободного лоскута должен определяться размером дефекта и конечной целью реабилитации. Типичными примерами свободных костных лоскутов являются малоберцовый, подвздошный, лопаточный и др. Разными авторами описаны различные варианты применения реваскуляризованных аутотрансплантатов при расщелинах [138—140]. Костные дефекты при расщелинах альвеолярного отростка обычно ограниченные, за некоторыми исключениями. При обширных дефектах целесообразно применять малоберцовый, лопаточный или подвздошный лоскуты [141]. К примеру, описан способ одномоментного закрытия дефектов альвеолярного гребня при двухсторонних расщелинах подвздошным реваскуляризируемым лоскутом [140]. При ограниченных же дефектах могут быть рассмотрены височно-­теменной костно-­фасциальный лоскут, лучевой свободный лоскут предплечья и лоскут медиального мыщелка бедренной кости [139, 141]. Подвздошный лоскут тоже мог бы применяться с этой целью ввиду большого количества преимуществ, однако поскольку он, помимо костного компонента, требует включения в его состав внутренней косой мышцы живота для адекватного его питания, это придает ему дополнительный объем. Лопаточный свободный лоскут трудно адаптировать по форме [139]. Теменной реваскуляризируемый лоскут неплохо моделируется под ограниченный дефект [142, 143], однако, как и аваскулярные лоскуты со свода черепа, содержит мало губчатого вещества, которое может быть необходимо для полноценного заполнения щели [139, 143]. Таким образом, из костных свободных лоскутов, в большинстве случаев, при резистентных расщелинах альвеолярного отростка применяются лоскуты из областей бедра и предплечья [138].

Лоскут медиального мыщелка бедренной кости

Лоскут медиального мыщелка бедренной кости (medial femoral condyle flap, MFCF), или, как его называют в России, надкостично-­кортикальный бедренный лоскут (НКБЛ), был впервые применен в 1991 году Sakai K. и др. [14, 141]. Этот лоскут небольшой по размерам и форме, забирается на сосудистой ножке из медиальной области бедра, легко адаптируется в реципиентной зоне. После забора размещается интраорально, выполняются анастомозы: нисходящие коленные артерии и вены анастомозируются с лицевыми артериями и венами «конец-в-конец». Помимо собственного источника кровоснабжения, лоскут содержит в своем составе надкостницу, что помогает поддерживать высокий регенеративный и остеоиндуктивный потенциал в зоне его применения. Большая часть опыта использования НКБЛ относится ко взрослым пациентам [14], хотя недавно (в 2021 г.) Colen D.L. и др. описали методику использования MFCF у детей. Эти авторы сообщают о безопасности его применения в педиатрии. Также описывают технику, позволяющую избежать травмирования зон роста [144].

Исследований с использованием НКБЛ для пациентов с ВРГН не так много, однако те, которые есть сегодня, говорят об эффективности метода. В ЦНИИС и ЧЛХ в 2017—2019 гг. изучали пациентов с расщелиной альвеолярного отростка в возрасте 18—47 лет. 22 пациента разделили на 2 группы: основную группу из 11 пациентов, коррекция расщелин которой осуществлялась с использованием НКБЛ, и контрольную группу из 11 пациентов, костную пластику которым осуществляли аваскулярными аутотрансплантатами. 18 из 22 пациентов имели в анамнезе от 1 до 3 неудачных костно-­пластических операций различными аваскулярными трансплантатами, у 4 пациентов попыток устранения дефекта не проводилось. В основной группе у 9 из 11 пациентов получены хорошие результаты (в 2 случаях отторжение), в контрольной группе получены 10 неудовлетворительных результатов и 1 удовлетворительный результат. Также у обеих групп до и после операции исследовался характер кровотока. У всех пациентов до операции были зарегистрированы нарушения кровотока в области расщелины. После операции в группе пациентов с применением микрохирургической техники отмечалось значительное улучшение микроциркуляции (увеличение перфузии, скорости кровотока, индекса PEI, уменьшение времени накопления контраста), в отличии от контрольной группы, в которой существенных изменений характера кровотока не наблюдалось. Также исследователи отметили отсутствие резорбции реваскуляризованных аутотрансплантатов через 6 месяцев после операции. Таким образом, применение НКБЛ может быть неплохим выбором для некоторых пациентов [22]. Gaggl A. и др. (2011 г.) исследовали группу из 5 взрослых пациентов, имеющих альвеолярные расщелины, не поддающиеся стандартным методам лечения. Всех пациентов оперировали с трансплантацией НКБЛ. Авторы сообщили о хороших результатах во всех случаях, отторжений лоскутов и серьезных осложнений не было ни у одного пациента [139]. Ряд других авторов также демонстрирует обнадеживающие результаты при применении MFCF у пациентов с расщелинами [145, 146].

Лучевой свободный лоскут предплечья

Лучевой свободный лоскут предплечья (radial forearm free flap, RFFF), впервые описанный в 1983 году, является «рабочей лошадкой» во многих направлениях реконструктивной хирургии. Его мягкотканный компонент тонкий, гибкий, он имеет длинную надежную сосудистую ножку (лучевой сосудистый пучок), что позволяет использовать большие участки кожи при небольшом объеме подкожной жировой клетчатки. Однако, когда забирается участок лучевой кости, создается высокий риск переломов. При заборе мягкотканного компонента может потребоваться закрытие донорской зоны аутотрансплантатом кожи [139, 141]. Что касается его применения в педиатрии, авторы данного обзора не нашли данных о безопасности применения данного лоскута с включением костного компонента у детей. Однако, несмотря на минусы, значительное преимущество RFFF в том, что он позволяет устранить одномоментно с ограниченным костным дефектом почти любые мягкотканные дефекты реципиентной области при ороназальном сообщении, для закрытия которых может быть недостаточно близлежащих тканей [138]. Сравнительная характеристика костно-­пластических материалов представлена в Таблице.

Таблица. Сравнительная характеристика костно-­пластических материалов

Тип материала	Преимущества	Недостатки	Особенности
АТ из гребня подвздошной кости	Гистосовместимость Неиммуногенность Возможность забора большого количества материала Простота хирургического доступа Одновременная работа двух команд	Больше болезненность Видимые рубцы Резорбция до 40 % в 1 год	«Золотой стандарт», особенно с минимально инвазивной техникой
Нижнечелюстной АТ	Гистосовместимость Неиммуногенность Одно операционное поле Отсутствие видимых послеоперационных рубцов Меньше послеоперационная болезненность	Возможность сосудистой/нервной травмы (подбородочный нерв, нижний альвеолярный нерв) Количественные ограничения при заборе материала Риск повреждения зубов и десен, нарушения прорезывания клыков. При неправильной технике возможна деформация нижней челюсти	-
АТ кости свода черепа	Гистосовместимость Неиммуногенность Возможность скрыть рубцы Меньше послеоперационная болезненность Легкий доступ	Потенциальные серьезные осложнения (ликворея, разрыв твердой мозговой оболочки, повреждение сосудов, включая синусы, эпи- и субдуральная гематома) Наличие рубца на голове	-
АТ из большой берцовой кости	Гистосовместимость Неиммуногенность Альтернативный источник губчатой кости Одновременная работа двух команд Меньше послеоперационная болезненность Меньше интраоперационная кровопотеря	Риск переломов Возможность повреждения зоны роста у детей Количественные ограничения при заборе материала	-
Реберный АТ	Гистосовместимость Неиммуногенность	Больше болезненность Возможность сосудистой/нервной травмы (межреберная невралгия) Больше операционное время Видимые рубцы Риск интраоперационного пневмоторакса Плохо поддается ортодонтической коррекции	Исторически применялся для первичной КПАО
Биокерамика	Биосовместимость Хорошие остеокондуктивные и остеоиндуктивные свой­ства Снижение времени операции и морбидности Снижение величины кровопотери Меньше болезненность Результаты аналогичны аутокости	-	Необходимы дальнейшие исследования, данных недостаточно для полноценного анализа
Композитные материалы с добавлением BMP‑2	Снижение времени операции и морбидности Снижение величины кровопотери Меньше болезненность Результаты аналогичны аутокости	Высокая стоимость Местные тканевые реакции (отек десен) Стенозы носа при повышенных дозах Роль BMP в развитии онкологических процессов	Необходимы дальнейшие исследования BMP‑2 используется в комбинации, как правило, со скаффолдами или биокерамикой
Клеточная терапия	Гистосовместимость Неиммуногенность Снижение времени операции и морбидности Снижение величины кровопотери Меньше болезненность Результаты аналогичны аутокости (?)	Высокая стоимость Сложность культивирования клеток	Необходимы дальнейшие исследования, данных недостаточно для полноценного анализа
MFCF	Гистосовместимость Неиммуногенность Успех не зависит от состояния воспринимающего ложа Минимальная донорская морбидность Подходит для применения у детей Не подвержен резорбции	Длительная операция, требующая микрохирургических навыков Риск переломов при объемном заборе кости Длительный период госпитализации Риск отторжения лоскута Операция требует планирования	Способ «cпасения» Свободный лоскут, источник васкуляризации: нисходящие коленные сосуды. Реципиентные сосуды: лицевые сосуды
RFFF	Гистосовместимость Неиммуногенность Успех не зависит от состояния воспринимающего ложа Не подвержен резорбции Позволяет одномоментно закрыть дефекты мягких тканей Длинная сосудистая ножка	Длительная операция, требующая микрохирургических навыков Высокий риск переломов лучевой кости Высокая донорская морбидность Длительный период госпитализации Риск отторжения лоскута Операция требует планирования Нет данных о безопасности применения лоскута с включением кости у детей	Способ «cпасения» Свободный лоскут, источник васкуляризации: лучевые сосуды. Реципиентные сосуды: лицевые сосуды

Примечание: АТ, аутотрансплантат; BMP‑2, костный морфогенетический белок‑2; MFCF, лоскут медиального мыщелка бедренной кости; RFFF, лучевой свободный лоскут предплечья.

Table. Comparative characteristics of osteoplastic materials

Material type	Advantages	Disadvantages	Peculiarities
Iliac crest BG	Histocompatibility Nonimmunogenic Ability to obtain large amount of material for grafting Ease of surgical access Simultaneous work of two teams	Increased pain Visible scars Resorption up to 40 % in 1 year	Current gold standard, particularly with minimally invasive technique
Mandible BG	Histocompatibility Nonimmunogenic Same operative field Absence of visible postoperative scars Decreased postoperative pain	Vascular or neurologic injury (mental nerve, inferior alveolar nerve) Decreased volume of bone graft The risk of damage to teeth and gums, disruption of canine eruption If the technique is incorrect, deformation of the lower jaw is possible	-
Calvarial BG	Histocompatibility Nonimmunogenic Hidden scar Decreased postoperative pain Ease of surgical access	Potential serious complications (cerebrospinal fluid leak, dural tear, vascular injury including sinuses, epi- and subdural hematoma) The presence of a scar on the head	-
Tibial BG	Histocompatibility Nonimmunogenic An alternative source of cancellous bone Simultaneous work of two teams Decreased postoperative pain Decreased blood loss	Risk of fractures Possibility of damage to the growth plate in children Decreased volume of bone graft	-
Rib BG	Histocompatibility Nonimmunogenic	Increased pain Vascular or neurologic injury (intercostal neuralgia) Increased operative time Visible scars Risk of intraoperative pneumothorax Poor orthodontic tooth movement	Historically used for primary BG
Bioceramics	Biocompatibility Good osteoconductive and osteoinductive properties Reduced operation time and morbidity Decreased postoperative pain Decreased blood loss The results are similar to autologous bone	-	Further research is needed, the data is insufficient for a full analysis
BMP‑2 Composite Bone Substitutes	Reduced operation time and morbidity Decreased postoperative pain Decreased blood loss The results are similar to autologous bone	High price Local tissue reactions (swelling of the gums) Nasal stenosis at higher doses The role of BMP in the development of oncological processes	Further research is needed BMP‑2 is typically used in combination with scaffolds or bioceramics
Cell therapy	Histocompatibility Nonimmunogenic Reduced operation time and morbidity Decreased postoperative pain Decreased blood loss The results are similar to autologous bone (?)	High price Difficulty in culturing cells	Further research is needed, the data is insufficient for a full analysis
MFCF	Histocompatibility Nonimmunogenic Success does not depend on the condition of the receiving bed Minimal donor morbidity Suitable for use in children Not subject to resorption	Lengthy operation requiring microsurgical skills Risk of fractures when harvesting large amounts of bone Long-term hospitalization Risk of flap failure The operation requires planning	The method of «salvation» Free flap, source of vascularization: descending genicular vessels. Recipient vessels: facial vessels.
RFFF	Histocompatibility Nonimmunogenic Success does not depend on the condition of the receiving bed Not subject to resorption Possibility of immediate closure of soft tissue defect Long vascular pedicle	Lengthy operation requiring microsurgical skills High risk of radius fractures High donor morbidity Long-term hospitalization Risk of flap failure The operation requires planning There is no data on the safety of bone flaps in children	The method of «salvation» Free flap, source of vascularization: radial vessels. Recipient vessels: facial vessels.

Note: BG, bone graft; BMP‑2, bone morphogenetic protein‑2; MFCF, medial femoral condyle flap; RFFF, radial forearm free flap.

Периоперационный менеджмент

Успех оперативного вмешательства зависит от многих факторов.

1. Предоперационная подготовка

Перед операцией следует:

1. Оценить совместно с ортодонтом необходимость предоперационного ортодонтического лечения. Оптимальной является ситуация, когда до операции верхняя челюсть уже расширена и зубы по возможности выровнены в зубной дуге. Доказано, что у ортодонтически подготовленных пациентов степень послеоперационной резорбции трансплантата выражена меньше и, соответственно, результаты операции лучше [9, 77, 147]. Хирургическое вмешательство следует рассматривать как компонент комплексного ортодонтического лечения, а не наоборот.
2. Выбрать оптимальный возраст вмешательства (по возможности). Если пациент — кандидат на вторичную КПАО, при нахождении зачатка бокового резца на функциональной стороне расщелины существует необходимость выполнения костной пластики в более раннем возрасте (в раннюю фазу сменного прикуса). Если зачатка бокового резца нет, то целесообразно брать пациента на операцию перед прорезыванием клыка [35—37].
3. Оценить размеры дефектов мягких тканей и костей. Оценка мягкотканного дефекта нужна для того, чтобы выбрать оптимальный по форме и размеру лоскут с учетом сохранения его кровоснабжения для укрытия трансплантата. Оценка размеров костного дефекта верхней челюсти проводится с целью планирования объемов трансплантируемого костного фрагмента, который необходимо взять для устранения расщелины [83].
   В последнее время приобретает популярность определение объема дефектов альвеолярной расщелины с помощью 3D-технологий. Клиническая оценка не всегда точна и надежна. Чтобы оценить максимально точно объем и архитектонику дефекта, по данным КТ с использованием специального программного обеспечения моделируют дефект. Модели печатают на 3-D принтере. 3D-печатные модели полезны, поскольку они обеспечивают тактильные ощущения, которые могут помочь хирургам понять неправильную анатомическую структуру, ограничения при реконструкции и фактический объем кости. Более того, модели позволяют хирургам планировать операции и напрямую определять объем необходимого трансплантата. Глобально данная технология помогает снизить количество реопераций так как они в том числе связаны с неправильным определением нужного количества материала [77, 148, 149].

4. Выбрать подходящий костно-­пластический материал, принимая во внимание в том числе возраст пациента. При вторичной КПАО целесообразно применение губчатого трансплантата, в более старшем возрасте — кортикального/кортикально-­губчатого [9, 56, 57].
5. Подготовить пациента соматически и санировать полость рта. Любые очаги инфекции повышают риск возникновения осложнений. Обострение хронических заболеваний и острые заболевания снижают жизненные силы организма и тоже не способствуют хорошим исходам. Поражения полости рта также должны быть устранены заранее [5, 22].
6. Учитывать, что при наличии двухсторонней расщелины в план лечения должно входить 2 оперативных вмешательства, также важно [9, 77].
7. Хирургическое вмешательство

Во время операции необходимо выполнить 3 основополагающие вещи [6, 150, 151].

Во-первых, закрыть ороназальную фистулу. Следствием наличия сообщения между полостями носа и рта является склонность к возникновению заболеваний ЛОР-органов и полости рта из-за совмещения разных экобиотопов [152, 153].

Во-вторых, разместить в расщелину альвеолярного отростка достаточный объем костно-­пластического материала.

В-третьих, обеспечить адекватное укрытие трансплантата слизисто-­надкостничными лоскутами. Ткани должны быть ушиты герметично, но без натяжения.

Ход операции [6, 150, 151]:

Водным раствором хлоргексидина орошают полости носа и рта, протирают зубы. В области вмешательства осуществляют инфильтрацию тканей физиологическим раствором с добавлением местного анестетика и адреналина. Дизайн разрезов индивидуален и зависит в том числе от предполагаемого плана перемещения мягких тканей (рис. 1а). Разрез делают вдоль альвеолярной щели, доходящей до задней поверхности оставшегося носогубного свища на твердом небе. Иногда задняя часть свища полностью выявляется только во время диссекции. Разрез на вестибулярной стороне альвеолярной щели простирается к грушевидному отверстию (рис. 1б). Осуществляют диссекцию поднадкостнично, после чего приступают к ушиванию слизистых носа и неба. На слизистую носа, проходящую вдоль дна полости носа и частично вывернутую из области расщелины, накладывают швы «изнутри кнаружи» (по направлению от задней части фистулы к преддверию рта). Иногда мешают нижние носовые раковины, и требуется их перемещение или редукция. Затем ушиваются слизисто-­надкостничные лоскуты твердого неба и язычной поверхности альвеолярного отростка (рис. 1в).

Рисунок 1. Костная пластика расщелины альвеолярного отростка по de Barros Dias B.S. и др. [155], ход операции. А — По запланированным линиям осуществляют разрезы (линии отмечены пунктиром); Б — вид операционной раны в процессе диссекции после осуществления разрезов; В — ушиваются слизистые носа и неба; Г — в область дефекта укладывается костно-пластический материал, например, как на рисунке, где 1 — кортикальная пластинка, 2 — выстилка из мембраны, 3 — губчатый аутотрансплантат; Д — вид раны после операции

После создания «кармана», который можно представить в виде четырехугольной пирамиды (рис. 1в), в него плотно размещается костно-­пластический материал (рис. 1г; табл. 1). Некоторые хирурги практикуют «укрепление» дна полости носа кортикальной пластинкой аутокости [151]. Распространенной практикой является выстилание «кармана» различными мембранами [7, 115, 116]. При необходимости костно-­пластический материал фиксируется титановыми мини-пластинами, либо биорезорбируемыми пластинами. Фиксация биорезорбируемыми пластинами требует от хирурга большей квалификации, но имеет преимущества: такие пластины меньше препятствуют прорезыванию зубов, не требуют повторного вмешательства с целью их удаления, снижают влияние на рост и развитие верхней челюсти, уменьшают объем фиксирующей конструкции, что способствует более благоприятному заживлению [7, 9, 154].

В конце накладываются швы на вестибулярной стороне альвеолярного отростка верхней челюсти, таким образом, дефект «закрывается» (рис. 1д). Для лучшей мобильности лоскутов при больших дефектах могут делаться насечки на надкостнице (послабляющие разрезы). Однако это требует осторожности, так как деваскуляризация десневых лоскутов не является хорошей перспективой. Также иногда не представляется возможным закрыть дефект без натяжения прилежащими к расщелине тканями. В таких случаях могут рассматриваться более сложные лоскуты, например: слизисто-­мышечный лоскут на лицевой артерии (FAMM), ротационный щечный лоскут в виде «пальца», язычный лоскут и другие [137].

3. Послеоперационное ведение.

Назначение антибиотиков при КПАО, как правило, ограничивается одним днем. Пролонгированные схемы, согласно данным литературы, не имеют существенных преимуществ [150, 156]. Из антибиотиков обычно используются цефалоспорины, клиндамицин и амоксициллин [157]. Для уменьшения послеоперационной боли могут применяться различные способы обезболивания: наркотические и ненаркотические анальгетики, блокады нервов и др. При этом нужно ориентироваться на выраженность болевых ощущений с использованием, например, визуально-­аналоговой шкалы [150, 158]. Особое внимание уделяется гигиене полости рта. После операции можно сразу начинать чистить зубы мягкой зубной щеткой и применять хлоргексидиновые ванночки для рта 2 раза в день в течение 1 недели. Пациентам рекомендуют вставать и ходить сразу после операции. В течение двух недель пациенты находятся на «мягкой» диете, на 1 месяц ограничиваются интенсивные физические нагрузки. Швы снимаются через 2 недели. Ортодонтическое лечение можно продолжать через 6 недель [150]. Также важен мониторинг внутриротового отека сразу после операции, особенно среди пациентов, которым использовали BMP‑2, так как есть риск возникновения затруднения дыхания и тризма [157, 158].

Для оценки послеоперационных результатов могут использоваться различные шкалы: Bergland, Chelsea, Kindelan и др. Эти шкалы применимы для 2D рентгеновских снимков. Недостаток их в том, что эксперты могут трактовать результаты по-разному, оценку сложно стандартизировать. Трехмерный рентгенографический анализ является более точным, но связан с повышенными дозами облучения [159].

В отдаленном послеоперационном периоде могут планироваться такие вмешательства, как дентальная имплантация, ортогнатические операции, эстетические операции. Эти «маневры» помогают наиболее полно реабилитировать пациентов и улучшить качество их жизни [5].

Выводы

1. Пациенты с ВРГН нуждаются в комплексной реабилитации. Важной частью этой реабилитации является операция по восстановлению непрерывности альвеолярного отростка верхней челюсти. В наши дни оптимальным возрастом для выполнения этого вмешательства является промежуток с 6 до 12 лет. В случае наличия зачатка бокового резца, судя по последним данным, более предпочтителен период раннего сменного прикуса (6—8 лет). В противоположном случае операцию лучше выполнить до прорезывания клыка (9—12 лет).
2. Аутотрансплантаты остаются «золотым стандартом» костной пластики. Аваскулярный аутотрансплантат из области гребня подвздошной кости занимает лидирующие позиции и является в наши дни стандартом, с которым сравнивают другие костно-­пластические материалы.
3. Несмотря на то, что аутотрансплантаты до сих пор являются «рабочими лошадками», фокус внимания с них все больше смещается в сторону регенеративной медицины, а не на поиск новых донорских участков. Научное сообщество возлагает надежды на будущие достижения в области регенеративной медицины, ведь в перспективе они могут помочь хирургам полностью избавиться от травмирования донорских участков.
4. Подход к пациентам с расщелиной альвеолярного отростка должен быть дифференцированным. Методика, работающая у одного пациента, может оказаться порочным кругом для другого. Важно учитывать возраст пациента, анамнез, местный и общий статусы и другие показатели для выбора наиболее корректной тактики ведения пациента.

Об авторах

А. М. Кузнецов

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: hannaimanova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7254-4205
г. Москва, Российская Федерация

Х. З. Иманова

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Автор, ответственный за переписку.
Email: hannaimanova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8335-8283
SPIN-код: 9492-9905
г. Москва, Российская Федерация

А. М. Гусаров

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: hannaimanova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6583-4685
SPIN-код: 4604-5103
г. Москва, Российская Федерация

О. С. Яцкевич

Белорусский государственный медицинский университет

Email: hannaimanova@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0009-8599-115X
SPIN-код: 7120-8088
г. Минск, Республика Беларусь

М. Е. Зорич

Медицинский сервис «Экомедсервис»

Email: hannaimanova@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0007-0074-6389
SPIN-код: 4171-2542
г. Минск, Республика Беларусь

Н. Л. Короткова

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова; Приволжский исследовательский медицинский университет

Email: hannaimanova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7812-1433
SPIN-код: 8709-8397
г. Москва, Российская Федерация; г. Нижний Новгород, Российская Федерация

У. О. Копылова

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: hannaimanova@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0007-3203-8985
г. Москва, Российская Федерация

А. М. Нагайченко

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Email: hannaimanova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3014-4924
г. Москва, Российская Федерация

Список литературы

Дополнительные файлы