Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в пенитенциарных учреждениях Российской Федерации в 2023 году

Полный текст

Введение

Пребывание в пенитенциарных учреждениях является одним из значимых факторов риска развития туберкулёза [1, 2], а также предиктором неблагоприятного исхода его лечения [3–5]. По данным метаанализа распространённость туберкулёза в тюрьмах составила 3,54 % [2, 71; 4, 63], и в странах с высоким и низким бременем туберкулёза, а также в странах с доходами ниже- и выше среднего различалась менее, чем в два раза [6].

Несмотря на то, что динамика заболеваемости туберкулёзом осуждённых имеет признаки автономности как по разным учреждениям пенитенциарной системы, так и по сравнению с населением, пенитенциарные учреждения оказывают существенное влияние на эпидемиологическую ситуацию по туберкулёзу в обществе [7]. Эпидемическая обстановка по туберкулёзу в пенитенциарном учреждении, в свою очередь, оказывает влияние на частоту латентной туберкулёзной инфекции и, соответственно, на последующий риск заболевания туберкулёзом [8]. Кроме того, пенитенциарный туберкулёз может распространяться среди гражданских лиц посредством персонала, посетителей, а также бывших заключённых, у которых туберкулёз не был вылечен во время их пребывания в пенитенциарных учреждениях [9, 10]. Постоянный приток социально-­дезадаптированных больных туберкулезом из мест лишения свободы способствует отягощению медико-­социальной и клинической структуры больных, наблюдаемых в противотуберкулезных учреждениях [11].

Российская Федерация входит в число 18 высокоприоритетных по туберкулёзу стран европейского региона ВОЗ [2]; при этом по величине инцидентности туберкулёза Российская Федерация занимает четвёртое место [12].

Несмотря на то, что эпидемиология туберкулёза и система оказания фтизиатрической помощи в Российской Федерации периодически анализируется как в специализированных изданиях, так и в научных публикациях, в последние годы сложилась особая ситуация: проведение специальной военной операции, в которой принимали участие осужденные к лишению свободы (в соответствии с федеральным законом № 61-ФЗ от 23.03.2024), могло оказать существенное влияние на эпидемическую обстановку по туберкулёзу, поскольку наличие активного туберкулёза является состоянием негодности к военной службе по состоянию здоровья. Кроме того, влияние на эпидемическую обстановку по туберкулёзу в пенитенциарных учреждениях России могла оказать и пандемия новой коронавирусной инфекции, официально завершившаяся в 2023 году.

Таким образом, эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в пенитенциарных учреждениях представляет глобальную проблему, актуальную, в том числе, и для Российской Федерации, а анализ эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в пенитенциарных учреждениях в её динамике представляет актуальную задачу, особенно в условиях социальной трансформации российского общества. Цель исследования: оценить динамику развития эпидемической ситуации по туберкулёзу и состояние оказания фтизиатрической помощи в пенитенциарных учреждениях Российской Федерации в 2023 году. Научная новизна: впервые проведено изучение эпидемической ситуации по пенитенциарному туберкулёзу в условиях проведения специальной военной операции и в период, наступивший после пандемии COVID-19.

Материалы и методы

Изучены сведения официального статистического наблюдения с использованием форм федерального (№ 8 Росстата «Сведения о заболеваниях активным туберкулёзом», № 61 «Сведения о ВИЧ-инфекции») и ведомственного (№ ФСИН-6 «Сведения о социально значимых заболеваниях у лиц, содержащихся в учреждениях уголовно-­исполнительной системы Российской Федерации, и отдельных показателях деятельности медицинской службы», № 4-туб «Отчёт о больных туберкулёзом») статистического наблюдения.

Использованы стандартные методики расчёта показателей, ранее изложенные в публикациях и статистических материалах [13–15].

Для анализа динамических рядов показателей использовали максимально доступный период; для заболеваемости, смертности и распространённости — с 2000 по 2023 гг.; для ВИЧ-инфекции — с 2002 по 2023 годы. Отдельные показатели были доступны для ретроспективного изучения за меньший период времени.

В ходе статистической обработки информации рассчитывали интенсивные и экстенсивные показатели, их 95 % доверительные интервалы (95 % ДИ) методом Уилсона, статистическую значимость межгодовых различий: вероятность статистической ошибки первого рода (p).

Результаты и обсуждение

Ключевым показателем, отражающим напряжённость эпидемической обстановки по туберкулёзу, является показатель заболеваемости туберкулёзом. Для того, чтобы определить, насколько значимым было влияние на данный показатель проведение СВО, необходимо рассматривать его в динамическом ряду достаточной длины. Динамика показателя заболеваемости туберкулёзом, в том числе — в следственных изоляторах (СИЗО) и исправительных учреждениях (ИУ) представлена на графике (рис. 1).

Рис. 1. Динамика показателя заболеваемости туберкулёзом в пенитенциарных учреждениях Российской Федерации в 2000–2023 гг.
Примечание: УИС — уголовно-­исполнительная система; СИЗО следственные изоляторы; исправительные учреждения.
Fig. 1. Dynamics of tuberculosis incidence rate in prisons of the Russian Federation, 2000–2023

Текущие политические процессы не повлияли на темп снижения заболеваемости туберкулёзом в исправительных учреждениях, который последние 4 года оставался стабильным. Отмечалось ускорение снижения заболеваемости туберкулёзом в следственных изоляторах до беспрецедентно высокого уровня — 15,8 %. С одной стороны, это может быть связано с перестройкой общества в результате происходящих политических процессов, в том числе — открытием возможностей для социально уязвимых слоёв населения, повышением их уровня жизни. С другой стороны, постоянное наращивание охвата населения профилактическими осмотрами с целью выявления туберкулёза, в том числе — до беспрецедентно высоких для постсоветского периода значений (2022 г. — 73,6 % [15]) неизбежно захватывает и социально уязвимые слои населения, способствуя выявлению среди них случаев заболевания туберкулёзом до момента совершения ими правонарушений или помещением их в следственные изоляторы. Вероятность того, что данное снижение вызвано стохастическими процессами мала (p < 0,001). Тем не менее, заболеваемость туберкулёзом в следственных изоляторах всё ещё выше, чем в исправительных учреждениях (p < 0,001).

Следует отметить, что стабильность снижения заболеваемости туберкулёзом в исправительных учреждениях связана со снижением числа осуждённых и, соответственно, улучшением условий их отбывания наказаний [16]. Это существенно повлияло на долю впервые выявленных больных туберкулёзом, диагностированных в учреждениях уголовно-­исполнительной системы (УИС) среди всех впервые выявленных больных туберкулёзом, которая сократилась с 6,49 % (95 %ДИ 6,27–6,72) в 2022 г. до 5,63 % (95 %ДИ 5,41–5,85) в 2023 г. (p<0,001).

Существенное влияние на эпидемиологическую ситуацию по туберкулёзу в УИС могут оказывать лица, поступившие в пенитенциарные учреждения с диагнозом активного туберкулёза; в 2014 г. в пенитенциарные учреждения поступило 7861 пациентов с ранее установленным диагнозом туберкулёза; в 2015 г. — 8518; 2016­ — 7136; 2017­ — 5252; 2018­ — 5788; 2019­ — 4067; 2020­ — 4190; 2021­ — 3782; 2022­ — 5047; 2023­ — 2633.

Динамика показателя смертности от туберкулёза представлена на рис. 2.

Рис. 2. Динамика показателя смертности от туберкулёза в пенитенциарных учреждениях Российской Федерации в 2000–2023 гг.
Примечание: Вертикальными отрезками представлены границы 95 % ДИ.
Fig. 2. Dynamics of the mortality rate from tuberculosis in prisons of the Russian Federation in 2000–2023.
Note: Vertical bars represent the boundaries of 95 % CI.

Отмечалось два периода быстрого снижения показателей: 2000–2001 гг. и 2011–2018 гг. и два периода его стабилизации: с 2001 по 2010 гг. на высоком уровне и с 2018 г. по настоящее время. Снижение показателя с 5,82 (95 %ДИ 3,80–8,27) в 2022 г. до 4,51 (95 %ДИ 2,62–6,91) в 2023 г. было статистически малозначимым (p=0,5); снижение показателя в период с 2018 по 2023 гг. также было статистически малозначимым (p = 0,1).

Для обсуждения динамики показателя смертности существенное значение имеет освобождение больных туберкулёзом, в том числе — в связи с болезнью. В 2011 из пенитенциарных учреждений было освобождено 13627 больных туберкулёзом, из них 485 — в связи с болезнью; в 2012 г. — 12204 и 387 (3,2 %), соответственно; в 2013 г. — 10924 и 337 (3,3 %); в 2014 г. — 9322 и 268 (3,1 %); в 2015­ — 9027 и 303 (3,4 %); в 2016­ — 9185 и 512 (5,6 %); в 2017­ — 8894 и 795 (8,9 %); в 2018­ — 8081 и 666 (8,2 %); в 2019­ — 7730 и 606 (7,8 %); в 2020­ — 5774 и 504 (8,7 %), в 2021­ — 4861 и 361 (7,4 %); в 2022­ — 3908 и 295 (7,5 %); в 2023­ — 4113 и 281 (6,8 %).

Динамика показателя распространённости туберкулёза в пенитенциарных учреждениях России представлена на рис. 3.

Рис. 3. Динамика показателя распространённости туберкулёза в пенитенциарных учреждениях Российской Федерации в 2006–2023 гг.
Fig. 3. Dynamics of the prevalence of tuberculosis in prisons of the Russian Federation in 2006–2023

Быстрое снижение показателя распространённости туберкулёза с 2003 по 2004 гг. обусловлено изменением системы диспансерного наблюдения за туберкулёзом в России: исчезновением понятия «затихающий активный туберкулёз». Дальнейшее снижение показателя распространённости туберкулёза происходило на фоне снижения показателя заболеваемости туберкулёзом. В 2021–2022 гг. показатель изменялся статистически малозначимо (p=0,4), однако в 2023 он снова снизился (p<0,001).

Одной из существенных проблем, препятствующих в современных условиях достижению эпидемиологического благополучия по туберкулёзу, является туберкулёз в сочетании с ВИЧ-инфекцией; в целом по России перед пандемией COVID-19 данное сочетание имелось у каждого пятого пациента [17]. Динамика показателей, отражающих эпидемиологическую ситуацию по туберкулёзу в сочетании с ВИЧ-инфекцией, представлена на рис. 4.

Отмечается рост доли больных туберкулёзом в сочетании с ВИЧ. В то же время, в последние годы удалось добиться существенного прогресса в снижении заболеваемости туберкулёзом в сочетании с ВИЧ: если до 2017 года заболеваемость туберкулёзом лиц, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), варьировала в пределах от 3198,3 до 4093,6 на 100 000, то в 2017 г. она снизилась до 2953,8. В 2018 г. она составила 2779,4; 2019­ — 2506,0; 2020­ — 2014,2; 2021­ — 1930,1; 2022­ — 1834,9, а к 2023 снизилась до 1728,8 на 100 000 ЛЖВ. Снижение заболеваемости туберкулёзом ЛЖВ происходило на фоне роста охвата ЛЖВ антиретровирусной терапией (АРТ). Если в 2014 г. АРТ получал лишь каждый пятый ЛЖВ (21,7 %), то к 2017 году (начало снижение заболеваемости ЛЖВ туберкулёзом), терапией было охвачено уже 43,9 % ЛЖВ. В 2018 г. охват АРТ вырос до 52,0 %; 2019­ — 59,5 %; 2020­ — 89,6 %; 2021­ — 92,4 %; 2022­ — 94,5 %. В 2023 г. охват ЛЖВ АРТ составил рекордные 95,0 %. В то же время охват ЛЖВ химиопрофилактикой туберкулёза оставался невелик: в 2020 г. он составил 35,5 %, 2021­ — 40,5 %; 2022­ — 39,0 %; 2023­ — 35,7 %.

Более высокая заболеваемость в следственных изоляторах связана, в первую очередь, с обследованием подозреваемых и обвиняемых входе входного контроля в следственных изоляторах [14]; лишь небольшая часть из них заболевает в ходе пребывания в следственных изоляторах [18]. При этом у помещённых в следственные изоляторы подозреваемых и обвиняемых имеются как управляемые (большое количество заключенных на койку, отсутствие собственного постельного белья и малое времяпрепровождение на открытом воздухе), так и неуправляемые (употребление наркотиков и низкий доход до помещения в СИЗО) факторы риска развития туберкулёза [19]. Сокращение доли больных впервые выявленных больных туберкулёзом, выявленных в учреждениях уголовно-­исполнительной системы (УИС) среди всех впервые выявленных больных туберкулёзом, может привести к сокращению разрыва показателя «Доля инцидентных случаев туберкулёза среди пенитенциарной популяции в европейском регионе ВОЗ», что актуально для России [12].

Рис. 4. Динамика числа пациентов, страдающих туберкулёзом, ВИЧ и доля больных туберкулёзом в сочетании с ВИЧ в пенитенциарных учреждениях России в 2002–2023 гг.
Fig. 4. Dynamics of the number of patients suffering from tuberculosis, HIV and the proportion of patients with tuberculosis in combination with HIV in Russian prisons in 2002–2023

Высокая смертность подозреваемых, обвиняемых и осуждённых от туберкулёза в 2000 г. была связана с последствиями кризисных явлений 90-х гг., которые в полной мере затронули пенитенциарные учреждения, во время которых отмечался существенный дефицит противотуберкулёзных препаратов. В 2001–2010 гг. отмечается период стабилизации показателя, связанный, с одной стороны, с ликвидацией дефицита противотуберкулёзных препаратов основного ряда, а, с другой стороны — с относительно стабильной ситуацией по ВИЧ-инфекции: доля больных ко-инфекцией ВИЧ и туберкулёза в период с 2002 по 2010 г. выросла с 3,6 % до 13,3 % [12], что, однако, не могло существенно повлиять на показатель смертности от туберкулёза (случаи смерти пациентов с ко-инфекцией туберкулёза и ВИЧ, как правило, регистрируются как смерть по причине болезни, вызванной ВИЧ; по наблюдениям О.П. Фроловой и соавт. [20], в половине наблюдений за больными туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, завершившимися летальным исходом, он не был связан с туберкулезом). С другой стороны, даже такой рост доли пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и туберкулёза компенсировался ростом доли пациентов с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулёза, что является фактором риска роста летальности от туберкулёза. Всё это происходило на фоне снижения заболеваемости подозреваемых, обвиняемых и осуждённых от туберкулёза. Сочетание четырёх перечисленных факторов приводило к равновесию показателя смертности от туберкулёза. Дальнейшее снижение показателя смертности могло быть обусловлено несколькими тенденциями: существенным сокращением заболеваемости туберкулёзом, ростом доли больных туберкулёзом в сочетании ВИЧ (к 2018 г. до 32,3 %), внедрением программ лечения туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, а также (с 2016 года) рост освобождения больных туберкулёзом в связи с болезнью, что приводило к занижению показателя смертности от туберкулёза в УИС.

Замедленная динамика показателя распространённости туберкулёза в 2021–2022 гг. во многом связана с замедленной динамикой снижения выявления случаев туберкулёза при входном контроле в следственных изоляторах, а также увеличением на 2 тыс. человек с активным туберкулёзом из числа вновь арестованных, которые определяют приток больных туберкулёзом в учреждения УИС. В 2023 г, продолжилось снижение числа вновь арестованных больных туберкулёзом, что также способствовало дальнейшему снижению показателя распространённости. Не исключено, что некоторую роль в снижении распространённости туберкулёза в 2023 г. могла сыграть и частичная мобилизация здоровых осуждённых, однако гораздо большее влияние могла оказать система расширения альтернативных наказаний.

В пенитенциарных учреждениях традиционно отмечается более высокая доля больных туберкулёзом в сочетании с ВИЧ, что связано с характером социальной адаптации и криминальной деятельности контингента. Если в предпандемический период в гражданском здравоохранении туберкулёз в сочетании с ВИЧ был у каждого пятого пациента — 20,3 % [17], то в это же время в пенитенциарных учреждениях ВИЧ-инфекция отмечалась у каждого третьего больного туберкулёзом (33,4 %). Доля больных туберкулёзом в сочетании с ВИЧ в 2022 году в гражданском здравоохранении составляла 26,1 % [15], в то время как в пенитенциарных учреждениях она, даже на фоне существенного снижения заболеваемости туберкулёзом ЛЖВ, составила 35,1 %. Это свидетельствует о том, что заболеваемость туберкулёзом подозреваемых, обвиняемых и осуждённых, не имеющих ВИЧ-инфекции, снижается быстрее, чем заболеваемость туберкулёзом ЛЖВ. Переломить данную ситуацию можно двумя способами: во-первых, усилить контроль соблюдаемости АРТ путём применения мер социальной поддержки при контролируемом приёме АРТ; во-вторых — нарастить охват ЛЖВ химиопрофилактикой туберкулёза, который пока невелик. По мнению И.В. Щукиной и соавт., целесообразным представляется выявление у лиц, поступающих в следственные изоляторы, кризисных состояний, провоцирующих снижение иммунитета, с последующим проведением контролируемой химиопрофилактики туберкулёза [21]. Однако следует помнить, что при внедрении всех профилактических мероприятий не изменится заболеваемость туберкулёзом ЛЖВ, у которых туберкулёз был выявлен во время входного контроля в следственном изоляторе; ответственными за показатель заболеваемости туберкулёзом в СИЗО следует считать, прежде всего, медицинские организации гражданского здравоохранения, осуществляющие массовые профилактические осмотры населения с целью выявления туберкулёза.

Выводы

Проведение специальной военной операции не оказало негативного влияния на эпидемиологическую ситуацию по туберкулёзу в пенитенциарных учреждениях. Возможно некоторое позитивное влияние СВО, связанное с вовлечением в экономическую и оборонную деятельность социально уязвимых слоёв населения, что повлекло увеличение уровня их жизни, проявившееся в снижении заболеваемости туберкулёзом в следственных изоляторах, а также числа поступивших больных туберкулёзом до исторического минимума. Отмечаются стабильно низкие показатели смертности от туберкулёза, обусловленные улучшением эпидемиологической ситуации по туберкулёзу и освобождением пациентов с далеко зашедшими его формами. Снижается распространённость туберкулёза, отмечается рост доли пациентов с ТБ/ВИЧ на фоне снижения заболеваемости туберкулёзом ЛЖВ, что требует дальнейшего совершенствования профилактики туберкулёза у ЛЖВ, в том числе — улучшение соблюдаемости антиретровирусной терапии и охвата ЛЖВ химиопрофилактикой туберкулёза.

Об авторах

Ю. В. Михайлова

Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения

Email: sterlikov@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-6779-726X
SPIN-код: 2207-0492
г. Москва, Российская Федерация

С. А. Стерликов

Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения

Email: sterlikov@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-8173-8055
SPIN-код: 8672-4853
г. Москва, Российская Федерация

С. Б. Пономарёв

Научно-исследовательский институт федеральной службы исполнения наказаний Российской Федерации

Email: sterlikov@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-9936-0107
SPIN-код: 4646-6870
г. Москва, Российская Федерация

Е. Л. Аверьянова

Псковский государственный университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: sterlikov@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-7925-6639
SPIN-код: 7224-2171
г. Псков, Российская Федерация

Список литературы

Дополнительные файлы