Современная оценка эпидемиологии и осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Полный текст

Введение

Язвенная болезнь (ЯБ) — самое распространенное (после хронического гастрита и дуоденита) заболевание органов брюшной полости, представляющее хроническое рецидивирующее заболевание с циклическим течением, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, склонное к прогрессированию и развитию осложнений, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) с четкими границами в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки [1]. Патогенез язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) обусловлен нарушением баланса между факторами агрессии (соляная кислота и ферменты) и механизмами защиты (обновление эпителия, выработка слизи и др.) слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [2].

Несмотря на длительный период изучения патогенеза данной нозологии, не существует и в настоящее время единой общепринятой теории возникновения ЯБ. Предложенные в разное время теории патогенеза ЯБ: сосудистая (Virchow R.,1852), пептическая (Bernard K., 1856; Quinke H., 1882), механическая (Aschoff L., 1912), воспалительная (Konjetzny G., 1923), психосоматическая (Alexander F., 1934), нейрорефлекторная (Rossle R., 1913), нейро-­гуморальная (Bojanowicz K., 1963), кортико-­висцеральная (Быков К.М., Курцин И.Т., 1949), нарушения слизисто-­бикарбонатного барьера (Hollander F., 1954), иммунная (Гринберг О.Я., 1966) и другие учитывают лишь отдельные механизмы ее возникновения [3].
Язвенная болезнь характеризуется развитием таких тяжелых деструктивных осложнений, являющихся основной причиной летальности при этом заболевании, как кровотечение и перфорация, которые требуют хирургического лечения. У 10–40 % больных язвенной болезнью развивается пилородуоденальный стеноз, который представляет собой рубцовое сужение начального отдела двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка, что нарушает эвакуацию желудочного содержимого и служит абсолютным показанием к хирургическому лечению. Кроме того, заболеваемость ЯБ сопровождается снижением качества жизни пациентов, временной утратой трудоспособности, снижением производительности труда, что определяет медико-­социальный и экономический статус данного заболевания [4–9].

В связи с распространенностью заболевания, трудностями своевременной диагностики, тяжестью возможных осложнений, сложностями профилактики и лечения ЯБЖ и ДПК следует рассматривать как одну из наиболее актуальных проблем современной гастроэнтерологии.

Заболеваемость болезнями органов пищеварения, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки —заболевание органов брюшной полости, отмечаемое во всех странах и на всех континентах в мире [10]. Заболеваемость ЯБЖ и ЯБДПК регистрируется в странах, различных по уровню социального и экономического развития. Так, в США от 7 до 10 % населения в течение жизни болеют ЯБ (ежегодно регистрируются от 350 000 до 450 000 новых случаев заболевания), в Великобритании — 15 % населения, в Японии –11 %, в Индии — 25 %, в странах Западной Европы до 8,2 % населения болеет язвенной болезнью. Каждый десятый житель Германии заболевает язвенной болезнью. Еще больше распространено это заболевание в Швеции, где она регистрируется у 10,2 % взрослого населения. Большое число больных ЯБ наблюдается и в странах СНГ (5–6 % взрослого населения) [11]. Частота заболеваемости по странам предоставлена в таблице.

Таблица Частота заболеваемости ЯБ по странам  по данным 2015–2021 года

Страна	Частота заболеваемости (%)
Индия	25
Великобритания	15
Япония	11
Швеция	10,2
Германия	10
США	7–10
Российская Федерация	7,1–7,7
СНГ	5–6

Table Peptic ulcer incidence rate by country according to 2015–2021

Country	Incidence rate (%)
India	25
United Kingdom	15
Japan	11
Sweden	10,2
Germany	10
USA	7–10
Russian Federation	7.1–7.7
CIS countries	5–6

Соотношение мужчин и женщин по заболеваемости ЯБ составляет 9:1 в США, 2:1 в Европе и 6:1 в Китае [12–14].

В странах Африки до недавнего времени заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки регистрировалась достаточно редко. Однако в связи с ростом доступности гибкой эндоскопии верхних отделов желудочно-­кишечного тракта стало очевидным, что язвенная болезнь широко распространена и на африканском континенте, где, по данным современной медицинской статистики, около 8,3 % населения в течении жизни болеют ЯБ [15].

В структуре общей заболеваемости населения в Российской Федерации (РФ) болезни органов пищеварения (БОП) занимают 5–6‑е место в общей популяции, составляя от 7,1 до 7,7 % [5, 6]. По оценкам данных Центра медицинской статистики, в 2019 г. доля БОП в структуре общей заболеваемости при анализе по возрастным категориям оставалась стабильной на протяжении пяти лет и составляла у детей 0–14 лет 3,6 %, у подростков 15–17 лет — 4,7 %, у взрослых, 18 лет и старше, представляющих трудоспособное население — 6,8 %, и у старшего населения — 8,0 %. При этом в 2019 г. вклад первичной заболеваемости в общую составил у детей 0–14 лет 60,7 %, у подростков 15–17 лет — 43,8 %, у взрослых и старшего поколения — 12,9 % и 7,9 % соответственно [7].

Распространенность БОП в РФ в последнее десятилетие остается высокой без существенной динамики. По данным Росстата, в РФ зарегистрировано 4 841 случаев на 100 000 населения в 2010 году, 4 986 в 2017 году, 4 921 в 2021 году [8, 9].
В РФ в 2019 г. зарегистрировано 1 188 551 случаев ЯБ, 101 680 (8,5 %) из которых установлены впервые в жизни [16]. По данным последних исследований, распространенность ЯБ в общей популяции населения РФ составляет в течение жизни 5–10 %, а ежегодная заболеваемость — 0,1–0,3 % [11, 17].

Заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки у взрослых

В структуре БОП у взрослого населения ЯБ является широко распространенной и составляет от 7 до 12 % [2, 18]. ЯБ с локализацией в ДПК встречается в 4 раза чаще, чем язвенная болезнь с локализацией в желудке. ЯБДПК встречается чаще у мужчин, чем у женщин. В свою очередь, ЯБЖ отмечается с одинаковой частотой среди мужчин и женщин [19, 20]. Заболеваемость ЯБ у мужчин и у женщин коррелирует с возрастом. Так, например, по данным Ворониной Л.П. (2008 г.), среди лиц трудоспособного возраста мужчины болеют ЯБ в 2,7 раз чаще женщин. Однако в пожилом возрасте чаще страдают женщины [21, 22]. У мужчин осложненные формы ЯБЖ встречаются в 2 раза чаще чем у женщин, а ЯБДПК — в 4 раза [23–25].

Известно, что после 40 лет у женщин происходит снижение эстрогенов, которые, по мнению некоторых авторов, обладают антиульцерогенным действием [23].

Высокая частота встречаемости ЯБ у мужчин в возрасте до 20 лет и заметное снижение к 40 годам при параллельном нарастании в этом же возрастном периоде уровня заболеваемости у женщин, убедительно указывает на участие в патогенезе данного заболевания гормонального звена репродуктивной системы [19, 24–26].

Заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки у детей

Изменение социальной и экономической структуры современного общества, которое проявляется стремительной урбанизацией, нарастанием темпа жизни, ухудшением качества питания и негативным стрессорным влиянием окружающей среды, оказывает отрицательное влияние на состояние здоровья не только взрослого, но и детского населения [27]. Заболевания органов пищеварения у детей занимают ведущее место в структуре соматической патологии детского возраста. Анализ заболеваемости детей и подростков болезнями органов пищеварения доказывает, что частота БОП за последние годы возросла с 8000 до 12 000 на 100 000 детского населения [28].

В РФ заболеваемость ЯБ у детей в последнее десятилетие составляет 1100–1500 случаев на 100 000 детского населения [29]. У 81–87 % детей локализация впервые выявленного язвенного дефекта определяется в дуоденальной зоне, у 11–13 % — в стенке желудка и у 4–6 % детей отмечается сочетание локализации язвы в стенке желудка и дуоденальной зоне [30]. Таким образом, согласно современным статистическим данным, заболеваемость ЯБЖ регистрируется в 8 раз реже, чем ЯБДПК [29].

Л.А. Лазарева (2017), проведя анализ заболеваемости детей и подростков болезнями органов пищеварения, выявила ЯБ у 7–12 % детей, а изучая структуру заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта детского населения, установила, что в школьном возрасте ЯБ встречалась в 7 раз чаще, чем у дошкольников, и у детей, проживающих в городе, в 2 раза чаще, чем у детей сельской местности [28]. Данная статистика объясняется автором и другими исследователями негативным влиянием урбанизации и образовательного процесса (нарушение режима и характера питания, активный и напряженный ритм жизни, высокая учебная нагрузка, повышенный уровень стресса) на здоровье детей [31]. Мальчики и девочки дошкольного возраста болеют ЯБ с одинаковой частотой. Уровень заболеваемости ЯБ превышает у мальчиков уровень заболеваемости девочек в 3 раза к 12–14 годам и в 5 раз к 18–20 годам. Осложненные формы ЯБ у детей регистрируют в 8–9 % случаев, а в структуре осложнений доминируют желудочно-­кишечные кровотечения, составляя почти 80 %, стеноз привратника — 11 %, перфорация — 8 % и пенетрация 1,5 % [27].

Эпидемиология язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста

Большой ряд исследований посвящен изучению эпидемиологии и особенностей клинического течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов пожилого и старческого возраста [21, 32–35].

По возрастной периодизации ВОЗ, к пожилому возрасту относят население 60–67 лет, к старческому возрасту — 75–90 лет [6].

У лиц данной возрастной категории различают три варианта развития ЯБЖ и ДПК. Так, к первому варианту заболевания относится длительно протекающая язвенная болезнь («старая язва»), возникшая еще в молодом или зрелом возрасте, которая чередуется периодами ремиссии и обострения [32]. Во втором случае ЯБЖ и ДПК возникает впервые у пожилых пациентов на фоне развивающихся возрастных морфофункциональных изменений — «поздняя язва». К таким изменениям относятся: снижение общего и местного иммунитета, ослабление протективных свой­ств слизистой оболочки, патологические изменения в сосудах стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, в результате которых возникают участки ишемии, а затем возникает дистрофия и атрофия слизистой оболочки с развитием дефектов в стенке органа в виде эрозий или язв. К третьему варианту заболевания относится ЯБ, возникшая на фоне приема лекарственных препаратов или сопутствующих заболеваний [33]. ЯБ часто сочетается с ишемической болезнью сердца (62,7 %), артериальной гипертензией (55 %), остеоартрозом (16,6 %), заболеваниями печени (18 %) и желчного пузыря (24,4 %), гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в 30 % [34]. Длительно протекающая ЯБ («старая язва») встречается у 40 % пациентов пожилого и 33 % старческого возраста. «Поздняя язва» наблюдается у 60 % больных пожилого и 67 % старческого возраста [33]. Исходя из этого должны отмечаться существенные различия при определении уровня заболеваемости в зависимости от варианта развития ЯБЖ и ДПК [33], однако данная информация крайне скудно представлена в научной медицинской литературе.

В пожилом возрасте язвенный дефект в стенке желудка возникает в 1,7 раз чаще, а в старческом возрасте в 3 раза чаще, чем в двенадцатиперстной кишке [21].

В пожилом и старческом возрасте длительно протекающая ЯБ в варианте «старая язва» отличается от таковой у лиц молодого и среднего возраста частым сочетанным поражением стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, медленным рубцеванием язвенного дефекта, более продолжительными рецидивами [35]. При варианте «поздняя язва» дефект слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в 30 % случаев имеет большие или гигантские размеры. При этом ЯЖ и ДПК гигантских размеров, диаметр которых может быть от 2 до 9 см, у 10–15 % пациентов располагаются на малой кривизне желудка или задней стенке ДПК. Доля длительно нерубцующихся язв в условиях проведения консервативной терапии при данной форме составляет 25 %. Локализация язвенного дефекта наблюдается с одинаковой частотой в желудке и двенадцатиперстной кишке при варианте язвенной болезни «поздняя язва», а сочетанная локализация и в желудке, и в двенадцатиперстной кишке наблюдается в 11,5 % случаев, т. е. в 2,4 раза чаще, чем в молодом возрасте [34].

Следовательно, язвенная болезнь в пожилом и старческом возрасте протекает более тяжело, что проявляется большими размерами язвенного дефекта, сочетанной локализацией дефектов, медленным рубцеванием и продолжительными рецидивами с развитием осложнений [35]. В развитии заболевания и осложненном течении гастродуоденальных язв у людей пожилого и старческого возраста, помимо инфекции, могут играть значимую роль атеросклеротические изменения сосудов желудка, сопутствующие заболевания, такие, как сахарный диабет, артериальная гипертензия, хронические неспецифические заболевания легких и др., снижающие защитные свой­ства слизистой оболочки желудка, прием лекарственных препаратов (в первую очередь нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)), обладающих ульцерогенным действием [11].

Осложнениями язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста являются: кровотечение — 16,8 %, малигнизация (14,2 %), пилоростеноз — 7,8 %, перфорация — 5 % [25]. Послеоперационные осложнения возникают в 30 % случаев [36]. По результатам исследования Артемова Ю.В. из 426 больных, оперированных в плановом порядке у 5 больных (1,2 %) после резекции желудка по Бильрот — II возникло осложнение в виде несостоятельности культи ДПК с развитием тотального перитонита, у 1 пациента (менее 1 %) после селективной проксимальной ваготомии с дуоденопластикой — некроз стенки желудка в области малой кривизны с её перфорацией и развитием перитонита, у 5 пациентов (1,2 %) возникла ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость. По мнению автора, исключить вероятность развития послеоперационных осложнений невозможно, несмотря на известные причины их возникновения [58].

Эпидемиология рецидивов и осложнений язвенной болезни

В неосложненных случаях ЯБ протекает с чередованием периодов ремиссии (от нескольких недель до многих лет) и обострения (от 3–4 до 6–8 недель). В результате влияния неблагоприятных факторов возможно развитие осложнений язвенной болезни [25]. Неблагоприятными факторами являются: несвоевременное лечение или его отсутствие, сопутствующие заболевания, курение, злоупотребление алкоголем, стресс, физическое перенапряжение, прием препаратов, снижающих свертывание крови и/или НПВП. Прием НПВП повышает риск развития эрозивно-­язвенных поражений здоровой слизистой оболочки в 3–5 раз, а риск кровотечений и перфораций в 8 раз при наличии у пациента ЯБ [37, 38].

По данным Росстата, рецидив язвенной болезни регистрируют в первые 4–6 месяцев после проведенной терапии [9, 16]. По результатам пятилетнего динамического наблюдения пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, выполненного Л.В. Волевач и соавт. (2017) в амбулаторных условиях, у пациентов с ЯБЖ и ЯБДПК, которым проводилась антихеликобактерная терапия отмечена эпителизация язвы через месяц у 97,8 %, а частота рецидивов ЯБЖ составила 17 % и рецидивов ЯБДПК — 50 %. У пациентов, которым не проводилась антихеликобактерная терапия, эпителизация язвы наблюдалась у 94 % наблюдаемых пациентов на 30–40 день, а частота рецидивов у пациентов ЯБЖ составила 40 % и у пациентов с ЯБДПК — 31 % [39]. Данные, полученные в результате проведенного исследования, указывают на недостоверность эффективности антихеликобактерной терапии.

Осложнениями ЯБ являются кровотечение, перфорация, пенетрация, перидуоденит, гастродуоденальный стеноз и малигнизация [40]. При этом, кровотечение является наиболее частым осложнением ЯБЖ и ДПК [41, 42]. Количество осложнений в виде кровотечений регистрируют с ежегодной частотой от 19 до 57 на 100 000 чел. (от 0,02 до 0,06 %) [43]. Дуоденальные кровотечения развиваются в 3 раза чаще желудочных [57]. Угрожающими факторами возникновения кровотечения служат увеличивающийся в размерах язвенный дефект (размеры язвенного дефекта более 1 см), локализация язвенного дефекта (наиболее опасными признаны язвы на задней стенке луковицы ДПК, где проходят крупные ветви желудочно-­двенадцатиперстной артерии), отсутствие или несвоевременная терапия, прием ацетилсалициловой кислоты и НПВП, инфекция НР [42].

Перфорация представляет собой второе по частоте осложнение ЯБ [37]. Количество осложнений в виде перфорации составляет от 4 до 14 случаев на 100 000 чел. (от 0,004 до 0,014 %). При этом, по локализации перфорации язвы, она в 70–75 % наблюдается в ДПК, а перфорация язвы желудка была зарегистрирована в 25–30 %. [25].

В медицинской литературе различают и описывают три вида перфорации. Открытая перфорация в брюшинную полость составляет до 87 % всех наблюдений. Прикрытая перфорация, когда перфоративное отверстие прикрыто большим сальником, долей печени, брыжеечными отделами тонкой кишки или поперечной ободочной кишкой наблюдается в 5–9 % от всех случаев перфораций, и атипичная перфорация — в малый сальник в зону pars nuda или в забрюшинную клетчатку встречается в 3–5 % наблюдений. К развитию перфорации предрасполагают увеличивающийся в размерах дефект стенки желудка или ДПК, физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание [42].

Многие клиницисты сообщают об увеличении в последние годы количества пациентов с сочетанием нескольких видов осложнений ЯБЖ и ДПК [44–48].

Пенетрация — осложнение, в результате которого язвенный дефект разрушает все слои стенки желудка или ДПК и проникает в соседний орган, ткань которого становится дном язвы [42]. В результате прогрессирующей деструкции стенки желудка или ДПК образуются спайки, которые фиксируют дно язвы к прилегающему органу [49]. Пенетрирующие язвы в 90 % случаев локализуются в пилороантральном отделе на задней стенке желудка, по малой кривизне желудка или начальном отделе ДПК [50]. По данным П.М. Косенко и соавт. (2019), гастродуоденальная язва пенетрирует в головку поджелудочной железы в 80,5 %, в толщу печеночно-­двенадцатиперстной связки — 9,3 %, в печень — 8,3 %, в корень брыжейки толстой кишки — 1,9 % наблюдений [46]. Данные о частоте встречаемости пенетрации при ЯБ с локализацией в ДПК различны. Так, по данным одних исследователей, пенетрация встречается у 14–26 % больных с осложненной ЯБ [50, 51], а по результатам других– у 35–50 % пациентов [46]. Данные о частоте пенетрации при ЯБ с локализацией в желудке в современных источниках литературы не представлены.

Осложнения и их сочетания в виде пенетрации в соседние органы, дуоденального стеноза, кровотечения, перфорации встречаются у 30–71 % больных с ЯБДПК [33, 47]. Сочетание дуоденостеноза с пенетрацией язвы наблюдается с частотой от 16,5 % до 90–100 % случаев [36, 45]. Дуоденостеноз с локализацией в пилорическом канале и / или начальном отделе ДПК развивается с частотой 7–13 % при локализации язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке [45].

Частоту малигнизации (озлокачествления) ЯБЖ и ЯБДПК определить сложно, так как за малигнизацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи своевременно не распознанного инфильтративно-­язвенного рака желудка. Малигнизируются, как правило, каллезные, длительно не заживающие язвы желудка. Малигнизация язвы ДПК наблюдают крайне редко [25]. Причинно-­следственные связи желудочных язв и рака обсуждаются много лет с тех пор, как обнаружилось, что при язве желудка риск развития рака повышается в 2 раза [52]. Одновременное существование язвы и рака желудка наблюдается в 2–3 % случаев язвенной болезни. Термин «малигнизация язвы желудка» в зарубежной литературе употребляется редко, а патогенетические механизмы возможного озлокачествления остаются дискутабельными [53].

В последние годы, по данным ВОЗ, благодаря своевременной эндоскопической диагностике, современным схемам противоязвенной терапии, происходит снижение числа пациентов с осложненными формами ЯБЖ и ДПК [54].

Заболеваемость при «идиопатической» форме язвенной болезни

В настоящее время некоторые исследователи выделяют особую форму ЯБ, называемую «идиопатической» [29]. Развитие «идиопатической» ЯБ не ассоциировано с доказанным инфекционным процессом или другими известными этиологическими факторами [37].

Механизм развития язвенной болезни достаточно сложен [55–60]. Причина развития язвенного процесса у больных идиопатической ЯБ до конца не выяснена и возможно связана с нарушением процессов нейрогуморальной регуляции слизистой оболочки желудочно-­кишечного тракта, что может вызывать дисбаланс протективных свой­ств слизистой оболочки желудка [29, 61]. Вегетативная нервная система оказывает влияние на состояние всего организма [62]. Вегетативные нарушения при ЯБ встречаются у 75–82 % больных ЯБ [63]. Низкая активность блуждающего нерва является связующим механизмом, с помощью которого психологические факторы влияют на функцию желудочно-­кишечного тракта и вызывают дискомфорт в эпигастральной области. У больных до и после нервно-­психического стресса отмечено снижение тонуса блуждающего нерва и повышение активности симпатической нервной системы. Изменение вагусной активности связано с фактором хронического стресса, что может затрагивать функцию вегетативной нервной системы и нарушать нейрогуморальную и нейро-­мышечную активность желудка [61].

Одним из ведущих факторов развития идиопатической язвенной болезни является стресс. В последние годы происходит ренессанс в отношении психологического стресса как важного фактора образования язвы. Информация о том, что первичная заболеваемость больных ЯБ, а также рецидивы ЯБ и ее осложнения возрастают во время военных конфликтов, стихийных бедствий, экономической депрессии подтверждает участие фактора стресса в развитии данного заболевания. Так, после землетрясения в Японии в 2011 году количество идиопатических язв увеличилось более чем в 2 раза, а количество язвенных кровотечений увеличилось в 2,2 раза [60].

Для постановки диагноза «идиопатическая язва» необходимо исключение других причин, вызывающих образование гастродуоденальных язв. По данным литературы, идиопатическая язвенная болезнь имеет наиболее тяжелое течение с развитием жизнеугрожающих осложнений, а также трудно дифференцируется от других форм ЯБ [61].

Распространенность идиопатической ЯБ по данным различных авторов колеблется от 39 % до 73 %. Данные о заболеваемости идиопатической формой ЯБ, а также информация о методах дифференциальной диагностики в доступных источниках литературы отсутствуют [60].

Смертность

Болезни органов пищеварения, по данным мировой статистики, занимают седьмое место в структуре причин смерти (4,3 %) [58]. Согласно данным Росстата смертность от болезней органов пищеварения в Российской Федерации в последнее десятилетие варьируется от 65,4 до 67,2 случаев на 100 000 населения [6, 15]. По результатам проведенного исследования Коссовой Т.В. смертность от болезней органов пищеварения в РФ на протяжении последних тридцати лет демонстрирует наиболее неблагополучную динамику по сравнению с другими причинами смерти, что увеличивает вклад этой составляющей в торможение роста показателя ожидаемой продолжительности жизни населения. В настоящее время БОП занимают четвертое место в структуре причин смертности у мужчин и третье — у женщин, уступая только болезням органов кровообращения и новообразованиям [59].

Смертность от осложнений язвенной болезни и эрозивно-­язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки составляет 7,7 % от всех смертей, вызванных БОП [46]. Факторами смертности, вызванной осложненным течением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, являются: поздняя госпитализация, пожилой и старческий возраст, сопутствующие заболевания, сочетанные осложнения, несвоевременное лечение и неправильная тактика лечения, а также послеоперационные осложнения [56, 46].

Заключение

Анализ эпидемиологии язвенной болезни и ее осложнений позволяет нам акцентировать внимание на вопросах, формирующих основу для выбора научных направлений мультидисциплинарной исследовательской деятельности, результатом которой может стать установление основополагающих звеньев патогенеза язвенной болезни и/или ее осложнений, лечебное воздействие на которые позволит значительно улучшить результаты лечения данной категории больных.
Такие вопросы указывают, что:

1. Недостаточно исследована роль половых гормонов в этиологии и патогенезе язвенной болезни и ее осложнений. На основе анализа эпидемиологических данных установлено, что заболеваемость ЯБ мужчин трудоспособного возраста превышает заболеваемость женщин того же возраста в 2,7 раз. Высокая заболеваемость ЯБ у мужчин отмечается в возрасте до 20 лет и заметно снижается к 40 годам. При этом у женщин, наоборот, после 40 лет уровень заболеваемости увеличивается. Некоторыми авторами установлено, что эстрогены обладают антиульцерогенным действием. У женщин после 40 лет происходит изменение гормонального фона, которое проявляется снижением эстрогенов, что убедительно указывает на участие в патогенезе ЯБ гормонального звена репродуктивной системы. Также по эпидемиологическим данным отмечается разная заболеваемость язвенной болезнью и у детей. Мальчики и девочки дошкольного возраста болеют с одинаковой частотой, но уже к 12–14 годам уровень заболеваемости мальчиков выше уровня заболеваемости девочек в 3 раза, а к 18–20 годам — в 5 раз, что также подтверждает роль половых гормонов в развитии ЯБ и ее осложнений, так как в указанные периоды происходит половое созревание, которое сопровождается увеличением уровня половых гормонов.
2. В настоящее время выделяют «идиопатическую» форму язвенной болезни. Важным аспектом является то, что развитие «идиопатической» ЯБ не ассоциировано с доказанным инфекционным процессом или другими известными этиологическими факторами. По данным литературы идиопатическая язвенная болезнь имеет наиболее тяжелое течение с развитием жизнеугрожающих осложнений, а также трудно дифференцируется от других форм ЯБ. Для постановки диагноза «идиопатическая язва» необходимо исключение других причин, вызывающих образование гастродуоденальных язв. Причина развития язвенного процесса у больных идиопатической ЯБ до конца не выяснена и возможно связана с нарушением процессов нейрогуморальной регуляции слизистой оболочки желудочно-­кишечного тракта. Распространенность идиопатической ЯБ по данным различных авторов колеблется от 39 % до 73 %, а данные о заболеваемости идиопатической формой ЯБ, а также информация о методах дифференциальной диагностики в доступных источниках литературы отсутствуют.
3. Одной из нерешенных проблем гастроэнтерологии остаются частые рецидивы с развитием жизнеугрожающих осложнений. Данные, полученные в результате проведенного статистического исследования, указывают на недостоверность эффективности антихеликобактерной терапии. У пациентов с ЯБЖ и ЯБДПК, которым проводилась антихеликобактерная терапия отмечена эпителизация язвы через месяц у 97,8 %, а частота рецидивов ЯБЖ составила 17 % и рецидивов ЯБДПК — 50 %. У пациентов, которым не проводилась антихеликобактерная терапия, эпителизация язвы наблюдалась у 94 % наблюдаемых пациентов на 30–40 день, а частота рецидивов у пациентов ЯБЖ составила 40 % и у пациентов с ЯБДПК — 31 %. Отсутствие статистических значимых различий результатов лечения вызывает оправданные сомнения в ведущей патогенетической роли Helicobacter pylori.
4. Отмечен рост заболеваемости у лиц пожилого и старческого возраста. У лиц данной возрастной категории различают три варианта развития ЯБЖ и ДПК. В первом случае развивается длительно протекающая язвенная болезнь («старая язва»), во втором — язвенная болезнь развивается на фоне возрастных морфофункциональных изменений («поздняя язва») и в третьем — язвенная болезнь, возникает на фоне приема лекарственных препаратов или наличия сопутствующих заболеваний. Исходя из этого должны отмечаться существенные различия при определении уровня заболеваемости в зависимости от варианта развития ЯБЖ и ДПК, однако данная информация крайне скудно представлена в научной медицинской литературе. В пожилом возрасте язвенный дефект в стенке желудка возникает в 1,7 раз чаще, а в старческом возрасте в 3 раза чаще, чем в двенадцатиперстной кишке. У лиц данной возрастной категории отмечается медленное рубцевание язвенного дефекта и более продолжительные рецидивы с осложненным течением.
5. Осложнениями ЯБ являются кровотечение, перфорация, пенетрация, перидуоденит, гастродуоденальный стеноз и малигнизация. Остаются открытыми вопросы причин более частого развития дуоденальных кровотечений (в 3 раза) по отношению к желудочным. Также перфорация ДПК встречается в 70–75 % случаев, а перфорация язвы желудка — в 25–30 %. Неоднозначны и данные о частоте встречаемости пенетрации при ЯБ с локализацией в ДПК. Так, по данным одних исследователей, пенетрация встречается у 14–26 % больных с осложненной ЯБ, а по результатам других– у 35–50 % пациентов. Данные о частоте пенетрации при ЯБ с локализацией в желудке в современных источниках литературы не представлены.
В последние годы происходит увеличение количества пациентов с сочетанием нескольких видов осложнений ЯБЖ и ДПК, что создает сложности при выборе тактики хирургического лечения, так как больные с сочетанными осложнениями до сих пор не выделены в отдельную группу, соответственно, отсутствуют рекомендации по ведению таких больных, что приводит к развитию послеоперационных осложнений с развитием летального исхода. Одним из грозных осложнений ЯБ является малигнизация, однако частоту ее возникновения определить сложно, так как за малигнизацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи своевременно не распознанного инфильтративно-­язвенного рака желудка. Малигнизация язвы ДПК наблюдают редко. Малигнизируются, как правило, каллезные, длительно не заживающие язвы желудка. Причинно-­следственные связи желудочных язв и рака обсуждаются много лет. Установлено, что при язве желудка риск развития рака повышается в 2 раза. Термин «малигнизация язвы желудка» в зарубежной литературе употребляется редко, а патогенетические механизмы возможного озлокачествления остаются дискутабельными.
6. Причина рецидивирующего течения на фоне успешно проведенной терапии, сопровождающейся эпителизацией язвенного дефекта, на современном этапе медицинской науки остается неизвестной, а показатель летальности при осложненном течении остается высоким. Осложненное течения ЯБ требует экстренного хирургического вмешательства, которое сопряжено с возможным развитием послеоперационных осложнений, таких как: несостоятельность гастродуоденого анастомоза, несостоятельность культи ДПК, некроз стенки желудка, спаечная тонкокишечная непроходимость, кровотечение. Данные осложнения могут приводить к развитию разлитого перитонита и кровотечению, что достаточно часто приводит к летальному исходу. Смертность от осложнений язвенной болезни и эрозивно-­язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки составляет 7,7 % от всех смертей, вызванных БОП. Одной из главных проблем является невозможность исключения послеоперационных осложнений, несмотря на известные причины их возникновения.
7. Смертность от болезней органов пищеварения в РФ на протяжении последних тридцати лет демонстрирует наиболее неблагополучную динамику по сравнению с другими причинами смерти. В настоящее время БОП занимают четвертое место в структуре причин смертности у мужчин и третье — у женщин, уступая только болезням органов кровообращения и новообразованиям.

Выводы

Таким образом, эффективное лечение и профилактика ЯБ остается одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии. ЯБЖ и ДПК является полиэтиологическим заболеванием, а разночтения этиологии и патогенеза ЯБ указывают на недостаточность оценки всех факторов патогенеза, что не позволяет предложить единую тактику патогенетически обоснованной терапии на современном этапе развития медицинской науки и ориентирует на необходимость дальнейшей исследовательской работы.

Об авторах

С. Н. Переходов

Российский университет медицины

Email: Kram2412@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7166-0290
SPIN-код: 8770-6877
г. Москва, Российская Федерация

В. Е. Милюков

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Email: Kram2412@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8552-6727
SPIN-код: 7302-9029
г. Москва, Российская Федерация

Н. О. Бартош

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Email: Kram2412@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0004-9284-0732
г. Москва, Российская Федерация

М. С. Красноперова

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Автор, ответственный за переписку.
Email: Kram2412@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0006-6908-6182
SPIN-код: 4600-1460
г. Москва, Российская Федерация

Список литературы