Эпидемиология цереброваскулярных болезней у сельских жителей Ставропольского края в контексте реализации краевой программы «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниямив Ставропольском крае»

Полный текст

Введение

Цереброваскулярные играют существенную роль в заболеваемости и смертности населения, особенно — старше трудоспособного возраста. Ситуация с болезнями системы кровообращения (БСК), в том числе — с цереброваскулярными болезнями (ЦВБ) в Ставропольском крае ещё в первом десятилетии XXI века была признана неблагоприятной: доля болезней системы кровообращения в общей структуре смертности населения составила 61,2 %, а в структуре потерь трудового потенциала — 23,7 %. В период перед пандемии COVID‑19 цереброваскулярные болезни (ЦВБ) занимали третье место в структуре болезней системы кровообращения — 18,7 % [1].

Существенную роль в развитии ЦВБ играют факторы риска, распространённость которых в городской и сельской местности может существенно различаться. Так, по данным глобальной оценки распространённости сахарного диабета отмечается, что в городской местности она выше, чем в сельской [2]. Среди сельских жителей выше уровень физических нагрузок, что препятствует развитию ряда ЦВБ. в первую очередь — инсультов. Фибрилляция предсердий как этиологический фактор инфарктов мозга превалирует у городских жителей [3]. В то же время, артериальная гипертензия как этиологический фактор геморрагических инсультов чаще встречается у сельских жителей [3]. Важным фактором предотвращения смерти является мотивация сельских жителей к здоровому образу жизни, включая здоровое питание и отказ от вредных привычек [4]; особенно важную роль в предотвращении смерти от ЦВБ играет усиление мер по борьбе со злоупотреблением алкоголем [5]. Поскольку доступность медицинской помощи и факторы риска развития болезней системы кровообращения у жителей городских и сельских поселений не одинаковы, целесообразен раздельный анализ их заболеваемости и смертности [5].

В общемировой практике крупных развитых стран Wu S. el al [6] также отмечают неравномерность доступности специализированной помощи при инсульте, особенно выраженную в сельской местности. S.M. Jackson et al. отмечают, что выжившие после инсульта, выздоравливающие в сельских и отдаленных районах, часто имеют ограниченный доступ к реабилитационным услугам или вообще не имеют его [7]. E.C. Leira et al. отмечают неоптимальность практики оказания медицинской помощи при инсультах в сельской местности США, увеличивающийся разрыв качества оказания медицинской помощи при инсультах в городской и сельской местности; при этом имеются проблемы на догоспитальном этапе, помощи в отделении неотложной помощи сельской участковой больницы, и межбольничном переводе пациентов [8].

Эпидемиологические исследования, касающиеся инфекционных и неинфекционных заболеваний, позволяют как определить основные направления программных мероприятий по предотвращению заболеваемости, смертности или ущерба от них, так и оценить ход реализации уже имеющихся программ [9]. О.А. Ключихина и соавт. при анализе заболеваемости инсультом и смертности от него в регионах России на территориях, вошедших в федеральную программу реорганизации помощи пациентам с инсультом с 2009 по 2016 г. выявили, что заболеваемость инсультом зависит от качества и эффективности первичной профилактики сердечно-­сосудистых заболеваний, а показатели смертности зависят в первую очередь от качества диагностики и специализированной медицинской помощи, оказываемой пациентам с инсультом [10].

Ставропольский край в период с 2009 по 2016 гг. также входил в федеральную программу реорганизации помощи пациентам с инсультом; в нём был зарегистрирован средний уровень среднемноголетней заболеваемости: 3,33–3,81 на 1000 населения, однако в нём отмечался высокий уровень среднемноголетней смертности от инсульта [10]. Следует отметить, что, в силу географических и климатических особенностей, в экономике Ставропольского края важное значение имеет аграрное производство, благодаря чему он является субъектом Российской Федерации с высокой долей сельского населения (в 2018 г. — 41,6 %, в то время как в целом по России — 25,4 %).

Тем не менее, в рамках федеральной программы было создано 10 центров здоровья, 6 кабинетов и 32 отделения медицинской профилактики, активизировалась работа по социальной рекламе и пропаганде здорового образа жизни в СМИ, была разработана система маршрутизации пациентов и обеспечения преемственности оказания медицинской помощи на всех этапах.

Учитывая результаты участия в Федеральной программе и региональные особенности расселения, в Ставропольском крае был разработан комплекс мероприятий по снижению заболеваемости ЦВБ и смертности от них, вошедших в краевую программу по борьбе с сердечно-­сосудистыми заболеваниями в Ставропольском крае [11] (далее — Программа). В рамках Программы осуществлялись мероприятий по воздействию на факторы риска:

— профилактика геморрагических инсультов путём воздействия на факторы риска: расширения оказания населению помощи по отказу от употребления алкоголя, усиление контроля за артериальной гипертензией, в том числе — путём создания школ пациентов, увеличением охвата диспансерным наблюдением лиц с высоким и очень высоким сердечно-­сосудистым риском;
— профилактика инфарктов мозга путём воздействия на факторы риска: организация социальной рекламы здорового образа жизни, принципов здорового питания, методов первичной и вторичной профилактики сердечно-­сосудистых заболеваний, диспансеризации и профилактического обследования, помощь в отказе от курения;
— улучшения своевременного выявления ЦВБ путём проведения обучающих семинаров с врачами первичного звена и средним медицинским персоналом по вопросам раннего выявления ЦВБ и маршрутизации пациентов, утверждение планов профилактических осмотров и диспансеризации взрослого населения, внедрение внутреннего контроля качества медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения. Проведены мероприятия по социальной мобилизации (обучение широких (до 1/3 населения края) слоёв населения методам своевременного выявления острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) и алгоритму действия в этом случае), среди диспетчеров станций скорой медицинской помощи внедрён FAST-тест, проводимый путём интервьюирования по телефону и направления в зависимости от его результатов бригад разного профиля;
— совершенствование оказания медицинской помощи больным с ОНМК: развёртывание 6 первичных и 2 региональных сосудистых центров, позволивших снизить время доставки пациентов, в первичное сосудистое отделение до 1 часа.

Кроме того, учитывая увеличение риска тромботических осложнений в период пандемии COVID‑19 [12–14], было создано три специализированных отделения для лечения пациентов с болезнями системы кровообращения, сочетанными с COVID‑19.

Проведённый нами организационный эксперимент требовал оценки, того какое влияние данное воздействие оказало на эпидемиологию ЦВБ среди сельского населения; данный вопрос мы до настоящего времени не изучали. Аналогичных исследований (равно как и исследований, рассматривающих эпидемиологию ЦВБ среди сельского населения) нам так же найти не удалось.

Цель исследования: в динамике изучить эпидемическую ситуацию по ЦВБ среди сельского населения в Ставропольском крае по сравнению с Российской Федерацией.

Материалы и методы

Изучены сведения формы Федерального статистического наблюдения № 12‑село «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации» за 2010–2022 гг., разрез по сельскому населению (далее — ф. 12‑село). Сравнение динамики показателей, отражающих заболеваемость ЦВБ проводили по сравнению с динамикой аналогичных показателей в целом по Российской Федерацией, поскольку возрастная структура населения Ставропольского края ближе к таковой в целом по России, чем к остальным субъектам, входящим в состав СКФО (Северо- Кавказский федеральный округ) [15].

В ходе статистической обработки информации с целью максимального нивелирования возрастных факторов (в динамике происходило как старение населения России, так и старение населения Ставропольского края, что влияет на заболеваемость ЦВБ) проводили процедуру стандартизации показателей заболеваемости, аналогичной описанной нами ранее [1].

Показатели первичной и общей заболеваемости ЦВБ (в т. ч. по отдельным нозологическим единицам и их группам) рассчитывали по данным ф. 12‑село как умноженное на 100 000 отношение числа зарегистрированных случаев заболеваний (в том числе — впервые) к среднегодовой численности сельского населения.

Смертность сельского населения от ЦВБ изучали по данным формы № С51 «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти» (далее — ф. С51) с 2015 по 2022 гг. Показатель смертности рассчитывали как умноженное на 100 000 отношение числа сельских жителей, умерших от ЦВБ к среднегодовой численности сельского населения.

Показатель летальности населения Российской Федерации и Ставропольского края от ЦВБ рассчитывали как умноженное на 100 отношение числа умерших от ЦВБ по данным ф. С51 к общему числу обратившихся в медицинские организации по поводу ЦВБ по данным ф. 12‑село.

В ходе статистической обработки информации рассчитывали экстенсивные, интенсивные и стандартизованные показатели, их средние значения проводили корреляционный и регрессионный анализ методом наименьших квадратов. Предварительно перед применением методов анализировали тип распределением с использованием теста Шапиро-­Уилка (во всех случаях проводимого анализа подтвердился нормальный тип распределения данных).

Результаты и обсуждение

Доля ЦВБ в структуре БСК у сельских жителей Ставропольского края выше, чем среди остальных субъектов, входящих в СКФО и в целом по РФ: 27,9 ± 0,2 (0,9), 15,8  ±  1,0 (3,5) и 22,0 ± 0,2 (0,9), соответственно; p<0,0001. В Ставропольском крае доля больных ЦВБ среди БСК среди сельских жителей незначительно отличалась от таковой среди всего населения (25,2 ± 1,1 (3,9); p = 0,05).

Динамика показателя первичной заболеваемости ЦВБ сельских жителей представлена на рис. 1.

В Ставропольском крае в 2011 г. отмечался скачкообразный рост заболеваемости ЦРБ сельских жителей, который был связан со статистическими причинами: повышением учёта остаточных изменений после ЦВБ. тем не менее, на протяжении всего периода наблюдения сохранялась тенденция к росту первичной заболеваемости ЦВБ. Данная тенденция была мало выражена в целом по РФ.

Рис. 1. Динамика показателя первичной заболеваемости ЦВБ сельских жителей в целом по РФ и по Ставропольскому краю в 2010–2022 гг.
Fig. 1. Dynamics of the primary incidence of CVD among rural residents in the Russian Federation as a whole and in the Stavropol Territory in 2010–2022

В ходе поиска причин данного явления следует уточнить, не обусловлена ли она в первую очередь возрастными особенностями заболеваемости. В связи с этим мы рассмотрели динамику стандартизованного показателя первичной заболеваемости ЦВБ (рис. 2).

В отличие от нестандартизованного показателя, роста показателя первичной заболеваемости не было. Коэффициент уравнения линейной регрессии был отрицательным: –2,5 (при удалении аномального значения показателя в 2011 году — положительным: +6,9). Таким образом, возраст является одной из составляющей роста показателя первичной заболеваемости ЦВБ сельского населения Ставропольского края.

Также в Ставропольском крае, в отличие от РФ, отмечался рост показателя общей заболеваемости ЦВБ (рис. 3).

Стандартизованный по возрасту показатель общей заболеваемости ЦВБ сельских жителей в Ставропольском крае, в отличие от стандартизованного показателя в целом по РФ, также показывал тенденцию к росту, особенно выраженную в период с 2015 по 2022 гг. (2010 г. — 1275,5; 2011 г. — 2005,0; 2012 г. — 1954,8; 2013 г. — 1845,8; 2014 г. — 1765,3; 2015 г. — 2123,3; 2016 г. — 2360,2; 2017 г. — 2388,6; 2018 г. — 2627,9; 2019 г. — 2970,7; 2020 г. — 2908,7; 2021 г. — 3119,3; 2022 г. — 3416,1).

Рис. 2. Динамика стандартизованных по возрасту показателей первичной заболеваемости ЦВБ сельских жителей в целом по РФ и по Ставропольскому краю в 2010–2022 гг.
Fig. 2. Dynamics of age-standardized indicators of primary incidence of CVD in rural residents in the Russian Federation as a whole and in the Stavropol Territory in 2010–2022

Рис. 3. Динамика показателя общей заболеваемости ЦВБ сельских жителей в целом по РФ и по Ставропольскому краю в 2010–2022 гг.
Fig. 3. Dynamics of the overall incidence of CVD among rural residents in the Russian Federation as a whole and in the Stavropol Territory in 2010–2022

Среди всех ЦВБ наибольшее по своим последствиям значение имеют внутричерепные, внутримозговые кровоизлияния и инфаркты мозга. При этом следует учесть, что на заболеваемость ими существенное влияние оказывает возраст населения, в связи с чем следует рассматривать динамику показателя первичной заболеваемости ими, представленную на рисунке 4.

Первичная заболеваемость инсультами сельского населения Ставропольского края снижалась несколько быстрее, чем в целом по РФ (коэффициент регрессии составил –2,8 и –0,1, соответственно). Это косвенно указывает на результативность профилактики всех видов инсультов: как инфарктов мозга, так и геморрагических инсультов.

Динамика показателя заболеваемости геморрагическим, неуточнённым инсультами и инфарктом мозга представлена на рис. 5.

Снижение заболеваемости неуточнёнными инсультами в Ставропольском крае шло быстрее, чем в целом по РФ (коэффициенты уравнений регрессии составили –4,4 и –3,9, соответственно). Заболеваемость неуточнёнными инсультами перераспределялась между инфарктами мозга и геморрагическими инсультами, что существенно влияло ни их динамику, что, в частности, привело к росту первичной заболеваемости инфарктами мозга, который, однако, в Ставропольском крае рос медленнее, чем в целом по РФ (коэффициенты уравнений регрессии составили 2,5 и 4,3, соответственно). Заболеваемость геморрагическими инсультами в Ставропольском крае продолжала снижаться, причём более быстрыми темпами, чем в целом по РФ (коэффициенты уравнений регрессии составили –1,4 и –0,5, соответственно).

Важными показателями, отражающими организацию помощи при ЦВБ (в том числе — сельскому населению), является смертность от ЦВБ и летальность от ЦВБ (рисунок 6).

Рис. 4. Динамика показателя первичной заболеваемости сельского населения инсультами (геморрагическими, инфарктами мозга и неуточнёнными как кровоизлияние или инфаркт) в целом по РФ и Ставропольскому краю в 2010–2022 гг.
Fig. 4. Dynamics of the rate of primary incidence of strokes in the rural population (hemorrhagic, cerebral infarctions and unspecified as hemorrhage or heart attack) in the whole of the Russian Federation and the Stavropol Territory in 2010–2022

Рис. 5. Динамика показателя заболеваемости сельского населения геморрагическим, неуточнённым инсультами и инфарктом мозга в целом по РФ и Ставропольскому краю в 2010–2022 гг.
Fig. 5. Dynamics of the incidence of hemorrhagic, unspecified strokes and cerebral infarction in the rural population as a whole in the Russian Federation and the Stavropol Territory in 2010–2022

Рис. 6. Смертность от ЦВБ (на 100 000 населения) и летальность от ЦВБ (на 100 обратившихся в медицинские организации в течение года) сельского населения Российской Федерации и Ставропольского края с 2015 по 2022 гг.
Fig. 6. Mortality from CVD (per 100,000 population) and mortality from CVD (per 100 people who applied to medical organizations during the year) of the rural population of the Russian Federation and Stavropol Territory from 2015 to 2022

В 2020–2021 гг. отмечается существенное снижение смертности от ЦВБ в Ставропольском крае, в то время как в целом по РФ показатель оставался относительно постоянным (коэффициенты уравнения регрессии –7,5 и –2,0, соответственно). Показатель летальности от ЦВБ в целом по РФ не менялся, в то время, как в Ставропольском крае он, начиная с 2018 года, снижался. Между показателем летальности и показателем смертности сельского населения от цереброваскулярной болезни имеется сильная корреляционная связь (r = 0,9; p = 0,002).

Наиболее существенно снизилась летальность сельского населения Ставропольского края от внутримозговых и других внутричерепных кровоизлияний (с 292,4 в 2015 г. до 125,8 в 2021 г). Летальность от субарахноидальных кровоизлияний и инфаркта мозга изменялась статистически малозначимо.

С одной стороны, заболеваемость характеризует распространённость заболеваний в популяции, с другой стороны — доступность оказания медицинской помощи, в том числе — профилактической [16].

Тенденция к росту показателей первичной и, особенно, общей заболеваемости ЦВБ связана с улучшением выявления случаев ЦВБ среди сельского населения, а также ростом контингентов больных. Наряду с этим, данное явление в значительной мере связано с процессами старения населения Края [17]. Однако рост стандартизованного показателя общей заболеваемости ЦВБ свидетельствует о том, что наряду с процессами старения населения Ставропольского края, идёт накопление контингентов пациентов, выживших после ЦВБ, что соотносится со снижением показателя смертности от ЦВБ (см. ниже).

Быстрое снижение неуточнённых инсультов среди сельского населения Ставропольского края связано с оснащением медицинских организаций компьютерными томографами (в том числе — в рамках Программы) и обучением специалистов. Аналогичные процессы отмечались и в целом по России, однако гораздо медленнее; доступность современной качественной диагностики для них увеличивалась медленнее, чем в Ставропольском крае. Это привело к тому, что в Ставропольском крае продолжился рост заболеваемости сельского населения инфарктами мозга, однако темп его был ниже, чем в целом по РФ. Во многом это связано с тем, что программа по борьбе с факторами риска ишемических инсультов (как составная часть мероприятий краевой программы «Борьба с сердечно-­сосудистыми заболеваниями в Ставропольском крае») оказалась более результативной, чем аналогичные программы в целом по РФ. Также быстро снижались и геморрагические инсульты, что связано с воздействием на факторы их развития, в первую очередь — контроль над артериальной гипертензией и со снижением употребления алкоголя [18]. Если в 2008 г психотические расстройства, связанные с употреблением алкоголя (алкогольные психозы), синдром зависимости от алкоголя составляли 55,6 на 100 000 населения, то к 2016 г. они снизились до 34,2, а к 2021 г. — до 16,4 на 100 000 населения [19–21].

Развитие здоровьесберегающих технологий, совершенствование профилактики и системы оказания медицинской помощи и медико-­социальной реабилитации больных с ЦВБ направлено на снижение преждевременной смертности и увеличение ожидаемой продолжительности жизни [16]. Наиболее выраженное влияние реализации программы в Ставропольском крае отмечено на показатель летальности от ЦВБ. Не в последнюю очередь это связано со снижением смертности и летальности от внутримозговых и других внутричерепных кровоизлияний; по данным А.Н. Гурова и соавт. [21], госпитальная летальность от них среди всего населения Московской области составляла 53,3 %. Летальность сельского населения Ставропольского края от внутримозговых и других внутричерепных кровоизлияний снизилась от 292,4 до 127,6 на 100 обратившихся по поводу данной патологии в отчётном году (данная цифра включает в себя также и не госпитализированных пациентов в т. ч. выявленных посмертно).

Следует также отметить, что пандемия COVID‑19 не привела в Ставропольском крае к росту летальности от цереброваскулярных болезней. Мы связываем это с предупреждением данного явления путём открытия специализированных отделений для лечения пациентов с болезнями системы кровообращения, сочетанными с COVID‑19, в которых пациентам с COVID‑19 назначалась адекватная терапия, предотвращающая последующие осложнения, связанные с гиперкоагуляцией.

Выводы

Реализация программы по борьбе с сердечно-­сосудистыми заболеваниями в Ставропольском крае привела к росту выявления цереброваскулярных болезней среди сельского населения Ставропольского края, что сопровождалось снижением смертности и летальности от них (прежде всего от внутримозговых и других внутричерепных кровоизлияний). Создание специализированных отделений для лечения пациентов с болезнями системы кровообращения, сочетанными с COVID‑19 позволило предотвратить рост смертности от цереброваскулярных болезней в период пандемии COVID‑19. Предлагаемый комплекс мероприятий по борьбе с цереброваскулярными болезнями, включающий профилактические мероприятия, систему социальной мобилизации, FAST-теста, системы маршрутизации пациентов с доставкой подлежащих лиц в сосудистые центры в течение часа, своевременного реагирования на новые факторы риска развития ЦВБ может быть рекомендован к повсеместному внедрению в территориях со сходной структурой населения.

Об авторах

А. Ю. Абрамов

Российский университет дружбы народов

Email: Muravyeva81@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7178-1260
Москва, Российская Федерация

А. А. Муравьева

Ставропольский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: Muravyeva81@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4460-870X
Ставрополь, Российская Федерация

Ю. В. Михайлова

Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения

Email: Muravyeva81@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6779-726X
Москва, Российская Федерация

С. А. Стерликов

Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения

Email: Muravyeva81@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8173-8055
Москва, Российская Федерация

Список литературы

Дополнительные файлы