Urgent total pancreatoduodenectomy for profuse gastro-intestinal bleeding caused by renal cancer metastases to the pancreas

Andrey G. Mylnikov; Мыльников А. Г.; Aleksey E. Klimov; Климов А. Е.; Temurbek Sh. Kurbanniyozov; Курбанниёзов Т. Ш.; Nina V. Bujmestru; Буйместру Н. В.; Anna A. Chernjaeva; Черняева А. А.; Tatyana A. Gusarova; Гусарова Т. А.

doi:10.22363/2313-0245-2023-27-2-246-253

Экстренная тотальная дуоденопанкреатэктомия по поводу профузного желудочно-кишечного кровотечения, вызванного метастазами рака почки в поджелудочную железу

Авторы: Мыльников А.Г.¹, Климов А.Е.¹, Курбанниёзов Т.Ш.¹, Буйместру Н.В.¹, Черняева А.А.¹, Гусарова Т.А.¹
Учреждения:
1. Городская клиническая больница имени В.В. Виноградова
Выпуск: Том 27, № 2 (2023): ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Страницы: 246-253
Раздел: ХИРУРГИЯ
URL: https://journals.rudn.ru/medicine/article/view/35101
DOI: https://doi.org/10.22363/2313-0245-2023-27-2-246-253
EDN: https://elibrary.ru/CKQJXJ

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Рак почки (РП) может метастазировать в различные органы, но метастазы в поджелудочную железу (ПЖ) довольно редки. При этом, в отличие от первичных злокачественных опухолей и метастазов опухолей других локализаций, метастазы в ПЖ рака почки являются резектабельными у 80 % пациентов с 5-летней выживаемостью, достигающей 90 %. Различают 3 типа радикальных операций при опухолях ПЖ, дистальную резекцию, панкреатодуоденальную резекцию и тотальную дуоденопанкреатэктомию (ТДПЭ). Последняя является наиболее объемным вмешательством, подразумевающим помимо полного удаления ПЖ, полное удаление двенадцатиперстной кишки и в ряде случаев резекцию части желудка. В хирургии злокачественных новообразований ПЖ ТДПЭ применяют достаточно редко, от 6,7 до 12,3 % среди всех резекционных вмешательств. И хотя после таких операций летальность в последние годы снизилась до 5-6,25 %, полное удаление ПЖ во всех случаях неминуемо приводит к тяжелым изменениям гомеостаза в виде полной экскреторной недостаточности железы и лабильно текущего инсулинзависимого сахарного диабета, которые требуют пожизненной медикаментозной коррекции. Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) является редким осложнением поражения ПЖ метастазом рака почки и возникает вследствие прорастания опухолевым узлом, располагающимся в головке железы слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и изъязвления опухолевой ткани. В литературе имеются описания единичных наблюдений и даже небольших (2-4 случая) серий лечения подобных пациентов. Основным типом оперативного вмешательства в данных случаях служит панкреатодуоденальная резекция. В настоящем сообщении мы описываем случай успешной неотложной тотальной дуоденопанкреатэктомии, произведенной по поводу рецидивирующего профузного ЖКК, источником которого послужил метастаз РП в головку ПЖ, прорастающий двенадцатиперстную кишку (ДПК) после ранее выполненной нефрэктомии. На операции, помимо опухоли, вызвавшей кровотечение, были обнаружены множественные метастатические узлы в теле и хвосте ПЖ, что и определило объем вмешательства. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка была выписана на 15 сутки после операции. Уникальность наблюдения состоит в том, что пациентке успешно выполнена экстренная ТДПЭ по поводу профузного желудочно-кишечного кровотечения как единственно возможный вариант хирургического лечения. В доступной литературе мы не обнаружили аналогичных сообщений.

Ключевые слова

рак почки, метастазы в поджелудочную железу, тотальная дуоденопанкреатэктомия, желудочно-кишечное кровотечение

Полный текст

Введение

Рак паренхимы почки занимает 14-е место по заболеваемости в мире среди злокачественных опухолей. Светлоклеточный рак — наиболее часто встречающаяся гистологическая разновидность РП [1], которая метастазирует как гематогенным, так и лимфогенным путем. Наиболее часто метастазы обнаруживают в легких (50—60 %), костях и печени (по 30—40 %). Следом по частоте встречаемости идут надпочечники, контралатеральная почка, головной мозг. Метастазы рака почки в ПЖ в литературе упоминается значительно реже, в 1,6—11 % случаев [2]. С другой стороны, метастазы составляют лишь 2—5 % всех опухолей, обнаруживаемых в ПЖ. Метастазы РП представляют большую часть из них (около 70 %) и могут быть обнаружены через много лет после удаления первичной опухоли [3—5]. Кроме того, в ПЖ могут быть обнаружены метастазы рака легкого, толстой кишки, молочной железы, меланомы. Но если при перечисленных заболеваниях вовлечение ПЖ, как правило, является одним из проявлений обширной опухолевой диссеминации, исключающей возможность оперативного вмешательства, то при РП оно нередко носит изолированный характер или сочетается с единичными метастазами в других органах [6].

Поражение ПЖ метастазами рака почки является мультифокальным примерно у 39 % пациентов и резектабельным у 80 %, что значительно выше, чем при первичном раке ПЖ. В этих случаях резекция ПЖ при ее изолированном поражении обеспечивает хороший отдаленный результат. В литературе описано более 250 случаев резекций ПЖ по поводу метастатического почечно-клеточного рака. Пятилетняя выживаемость в этой группе пациентов колеблется от 43 до 90 % [7].

При первичном обследовании метастазы РП обнаруживают в 25 % случаев. После радикального хирургического лечения по поводу локализованных форм они выявляются еще у 30—50 % больных в различные сроки, преимущественно (в 85 % наблюдений) в ближайшие 3 года, хотя нередки случаи метастазирования через 10 и более лет после радикальной операции [7—9].

При хирургическом лечении злокачественных опухолей ПЖ в зависимости от их локализации и распространенности применяют 3 типа операций: дистальную резекцию, панкреатодуоденальную резекцию и, реже, тотальную дуоденопанкреатэктомию (ТДПЭ), при этом последние 2 вмешательства могут выполняться как с сохранением желудка, так и с его резекцией. При этом ТДПЭ является наиболее обширной и травматичной операцией, и во всех случаях приводит к глубоким метаболическим последствиям в виде чрезвычайно лабильно текущего сахарного диабета и полной панкреатической экзокринной недостаточности, которые требуют пожизненной медикаментозной коррекции.

Первую успешную ТДПЭ по поводу органического гиперинсулинизма выполнил J. Priestley в 1944 г. в клинике Мейо, и он же через 5,5 лет сообщил о состоянии здоровья пациента, включая его метаболический статус [10]. Gaston E. A. в 1948 г. в своей работе описал 17 ТДПЭ, осуществленных разными авторами по поводу рака, нейроэндокринных опухолей ПЖ и хронического панкреатита с послеоперационной летальностью 59% [11].

В СССР и России наибольшим опытом выполнения ТДПЭ обладает Институт хирургии им. А. В. Вишневского, где первая такая операция была выполнена В. А. Вишневским при участии и под руководством акад. РАМН М. И. Кузина в 1979 г. [12]. В Ростовском НИИ онкологии за 18 лет (1987—2005 гг.) было сделано 23 ТДПЭ при опухолях ПЖ и местнораспространенном раке желудка с летальностью 30 % [13].

Удельный вес ТДПЭ в ведущих панкреатологических центрах мира в настоящее время составляет от 6,7 до 16,9 % среди всех резекционных вмешательств на ПЖ. Послеоперационная летальность снижается и в последние годы составляет 5—6,25 % [14, 15].

Метастазы РП весьма редко проявляются желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК), в литературе описаны единичные наблюдения [16]. В настоящем сообщении мы описываем случай успешного хирургического лечения рецидивирующего профузного ЖКК, источником которого послужил распадающийся метастаз почечно-клеточного рака в головку ПЖ, прорастающий двенадцатиперстную кишку (ДПК) после ранее выполненной нефрэктомии. Уникальность наблюдения состоит в том, что пациентке выполнена экстренная ТДПЭ как единственно возможный вариант операции. В доступной литературе подобных наблюдений мы не обнаружили.

Материалы и методы

Предварительно у пациентки было получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании согласно Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (WMA Declaration of Helsinki — Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013) и обработку персональных данных. Исследование одобрено комиссией Этического комитета Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница им. В. В. Виноградова Департамента здравоохранения г. Москвы», Москва, Россия.

Пациентка М., 71 года, поступила 27.10.2021 в плановом порядке в отделение клинической диетологии ГКБ им В. В. Виноградова с клинической картиной анемии (Нв – 85 г/л) без явных признаков ЖКК. В 2009 г. перенесла нефрэктомию справа по поводу светлоклеточного рака правой почки. В 2017 г. при контрольной КТ обнаружены множественные метастазы в ПЖ. Тогда же впервые было выявлено снижение гемоглобина до 80 г/л без клинических проявлений ЖКК. Была предложена операция — резекция ПЖ, от которой пациентка отказалась. В декабре 2019 г. при выполнении ПЭТ-КТ было выявлено наличие патологической неопластической ткани с гиперметаболизмом радиофармпрепарата в головке ПЖ с прорастанием опухолевого узла в просвет ДПК, множественные аналогичные образования тела и хвоста поджелудочной железы, единичые новообразования в легких. В это же время при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) было впервые обнаружено изъязвление ДПК, как следствие прорастания стенки кишки метастатическим узлом, располагающимся в головке ПЖ. В январе 2020 г. выполнена чрескожная биопсия одного из очагов в хвосте ПЖ, результат — метастаз светоклеточного рака почки. В 2020 г. получила 4 курса химиотерапии, в настоящее время находится в процессе иммунотерапии. В 2020—21 гг. отмечала неоднократные эпизоды ЖКК, проявляющиеся меленой. Лечилась стационарно в коммерческих клиниках, проводились многократные гемотрансфузии, эмболизация артерий, кровоснабжающих головку ПЖ, но эпизоды кровотечения повторялись. Настоящая госпитализация связана с анемией.

На второй день госпитализации пациентка пожаловалась на рвоту алой кровью. При экстренной ЭГДС обнаружено интенсивное струйное поступление алой крови из опухолевого образования, расположенного на медиальной и задней стенках вертикального отдела ДПК, попытки эндоскопического эндогемостаза оказались неэффективны. В экстренном порядке пациентка взята в операционную по жизненным показаниям. Выполнена срединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости обнаружено, что тонкая и начальные отделы ободочной кишки заполнены свежей кровью. Признаков опухолевого поражения париетальной и висцеральной брюшины нет. Практически вся головка ПЖ представлена плотным эластичным опухолевым образованием диаметром 4 см с гладкой поверхностью. Образование подвижное, не прорастает окружающие ткани, интимно связано с медиальной стенкой нисходящего отдела ДПК. В теле и хвосте железы определяется несколько аналогичных опухолевых узлов диаметром 1,5—2 см. В других органах брюшной полости метастазов не найдено. Основываясь на данных эндоскопии, выполнена продольная дуоденотомия в вертикальном отделе ДПК. Выше зоны большого сосочка ДПК на медиальной стенке кишки выявлены опухолевые ткани, из которых продолжается активное артериальное кровотечение. Кровоточащие участки прошиты 8-образными швами, но интенсивность кровотечения не уменьшается. Осуществлен временный гемостаз прижатием, выделена, перевязана и пересечена гастродуоденальная артерия — без эффекта. Собран интраоперационный консилиум: учитывая продолжающееся кровотечение, невозможность выполнения гемостаза малотравматичными методами, резектабельность опухоли, по жизненным показаниям показано выполнение гастропанкреатодуоденальной резекции. С целью уменьшения интенсивности кровотечения первым этапом пересечен перешеек ПЖ, после чего порционно пересечена собственная связка крючковидного отростка железы с лигированием проходящих в ее толще сосудов. Интенсивность кровотечения значительно снизилась. Далее мобилизация протекала типично, гастропанкреатодуоденальный комплекс удален в стандартном объеме. Выполнена холецистэктомия. На срезе культи ПЖ главный панкреатический проток не определяется. С учетом наличия опухолевых узлов в дистальной культе ПЖ, отсутствия расширения главного панкреатического протока и в связи с этим крайне высоким риском недостаточности панкреатодигестивного соустья, а также относительно стабильного состояния больной, решено выполнить экстирпацию тела и хвоста ПЖ с сохранением селезенки. Дистальные отделы железы мобилизованы от селезеночных сосудов, и окружающей клетчатки, удалены. С начальным отделом тощей кишки позадиободочно сформирован терминолатеральный гепатикоеюноанастомоз диаметром 6 мм однорядным узловым швом монофиламентной нитью диаметром 4/0. Дистальнее на 30 см впередиободочно наложен боковой гастроэнтероанастомоз шириной 4 см 2-х рядным непрерывным швом. Осмотр селезенки — жизнеспособна, обычных размеров. Рана послойно ушита. Длительность операции 4 часа, общая кровопотеря — 1500 мл. В процессе операции гемодинамика поддерживалась введением норадреналина в дозе от 0,55 до 0,85 мкг/кг/мин., на операционном столе было перелито 590 мл эритроцитарной взвеси и 770 мл свежезамороженной плазмы. Пациентка была переведена в отделение интенсивной терапии на искусственной вентиляции легких, с АД 130/70 мм рт ст на фоне постоянного введения норадреналина со скоростью 0,45 мкг/кг/мин.

Результаты и обсуждение

В послеоперационном периоде пациентка находилась в отделении интенсивной терапии в течение 7 суток. Проводилась интенсивная терапия по стандартной схеме с респираторной и вазопрессорной поддержкой, инфузионно-корригирующей терапией, продленной антибиотико-профилактикой, нутритивной поддержкой, коррекцией уровня гликемии, профилактикой тромбоэмболических осложнений, обезболиванием. Вазопрессорная поддержка и искусственная вентиляция легких деэскалированы и полностью прекращены на 3 сутки. С первых часов после операции больная получала инсулин в виде постоянной инфузии в дозе от 1 до 4 ЕД в час в зависимости от уровня гликемии, которая колебалась от 19,1 ммоль/л, до 4,7 ммоль/л. Нутритивная поддержка обеспечивалась парентеральным введением сбалансированного раствора аминокислот, жиров и углеводов с 2 суток послеоперационного периода, с постепенным переходом на смешанное, а затем (на 5 сутки послеоперационного периода) полное энтеральное питание с использованием специальных смесей для питания взрослых. Одновременно с этим пациентка стала получать заместительную ферментную терапию препаратом «Креон» в дозе 80–120 тыс ЕД в сутки в зависимости от пищевой нагрузки. Ежедневно больная осматривалась эндокринологом с целью коррекции дозы и режима введения инсулина. После перевода на пероральное питание был назначен инсулин длительного действия (Левемир) 4 ЕД утром и 4 ЕД в 21.00 и инсулин короткого действия из расчета уровня гликемии (контроль каждых 4 часа) и объема и качества питания.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи удалены на 5–6-е сутки после оперативного вмешательства. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Пациентка выписана на амбулаторное долечивание на 15 сутки с момента операции. Уровень гликемии при выписке от 3,1 до 12,5 ммоль/л, стул 2—3 раза в сутки.

При гистологическом исследовании в препаратах — метастазы светлоклеточной карциномы в ткани головки ПЖ, врастающие в стенку ДПК до слизистого слоя, с изъязвлением. Метастазы светлоклеточной карциномы в 4 лимфоузлах парапанкреатической клетчатки, метастатическое поражение тела и хвоста ПЖ (рис. 1).

Рис. 1. Микроскопическая картина метастаза светлоклеточного рака почки. Окраска гематоксилином и эозином х 100

Выводы

Приведенное наблюдение демонстрирует, с одной стороны, длительность течения светлоклеточного рака почки, в том числе и после радикального хирургического вмешательства. С другой стороны, мы столкнулись с крайне редкой причиной рецидивирующего желудочно-кишечного кровотечения — прорастанием метастаза светлоклеточного РП из головки ПЖ в двенадцатиперстную кишку. Несмотря на обширность поражения ПЖ, профузное кровотечение, потребовавшее экстренного хирургического пособия, сверхбольшой объем экстренной операции в виде тотальной дуоденопанкреатэктомии послеоперационный период протекал без осложнений благодаря совместным высокопрофессиональным действиям хирургов, анестезиологов-реаниматологов и эндокринолога.