Мониторинг состояния здоровья населения и факторов риска (к методологии изучения здоровья)

Полный текст

В ситуации глобальных рисков и быстрых социальных перемен важна развернутая информация о здоровье населения. Полезной информацией о социальной реальности в системе здоровья и здравоохранения, дополняющей данные официальной статистики, можно считать результаты социологических исследований. Тесная связь статистики и социологии обусловлена тем, что массовые явления общественной жизни, изучаемые статистическими методами, являются основой социологического анализа [4], а данные социологических исследований подкрепляют статистический материал. Многие страны проводят мониторинговые и точечные обследования экономического положения и уровня здоровья населения, дающие репрезентативную информацию о поведении в отношении здоровья и его самооценках.

В период пандемии вопросы сохранения здоровья обозначились более остро. Организация экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) предложила для мониторинга состояния и защиты здоровья населения набор показателей, позволяющий понять обстановку в стране, связанную с состоянием здоровья и его охраной. 24 показателя характеризуют 6 основных направлений: состояние здоровья, факторы риска для здоровья, доступ к медицинской помощи, качество медицинской помощи, потенциал системы здравоохранения и ее ресурсы, covid-19. Указанные показатели по форме получения (учета) распадаются на два типа: 1) представлены официальной статистикой (объективные показатели); 2) собраны социологическими методами (субъективные показатели).

Рассмотрим направления, которые содержат оба типа показателей, характеризующих здоровье и факторы риска для него, а, следовательно, выступающие индикаторами состояния здоровья, образа жизни и поведения. Объективные показатели — ожидаемая продолжительность жизни; предотвратимая смертность; заболеваемость хроническими заболеваниями; загрязнение окружающего воздуха; курение; потребление алкоголя; субъективные показатели — самооценка здоровья, избыточный вес (табл. 1). Статистические показатели (курение, потребление алкоголя) иллюстрируются социологическими данными.

Выбор указанных показателей обоснован, и релевантность их подтверждена научными исследованиями. Очевидно, что поведение индивида, связанное с образом жизни, влияет на состояние здоровья как его самого, так и окружающих. Самооценка здоровья считается более или менее устойчивым показателем не только субъективного, но и объективного состояния здоровья. В ходе Таганрогского исследования при сравнении самооценки здоровья и объективного состояния пациентов специалисты установили их соответствие [3]. Доказана связь между самооценкой здоровья и уровнем смертности [13]. Показатель самооценки здоровья используется в эпидемиологических, статистических и скрининговых исследованиях в охране материнства и детства [5].

Таблица 1. Показатели, характеризующие состояние здоровья населения  и факторы риска для здоровья [12]

* Данные записываются специалистами в соответствии с измерениями пациента или с его слов; в рамках RLMS-HSE измерения проводит интервьюер

Использование показателей потребления алкоголя и доли курильщиков в качестве факторов риска основано на установленной роли образа жизни в состояния здоровья и защите здоровья населения [10]. Курение, потребление алкоголя (в литрах) на душу населения и возраст курильщиков влияют на здоровье населения и косвенным образом — на расходы на здравоохранение на душу населения за счет более высокого уровня младенческой смертности и продолжительности пребывания в больницах [16]. Потребление алкоголя связано с увеличением числа дорожно-транспортных происшествий, что также влияет на продолжительность пребывания в больнице. Потребление алкоголя связано с детской смертностью вследствие дородового употребления беременными женщинами [9].

Существует негативная связь отклонений от нормального веса с отклонениями от нормального самочувствия и показателем летальности [2]. Недавние исследования показали, что ожирение повышает риск развития тяжелых симптомов и смерти от covid-19 [17]. Продолжительность жизни зависит от степени и продолжительности воздействия на организм человека высокой концентрации твердых частиц, что, прежде всего, связано с увеличением числа сердечно-легочных заболеваний и смертности от рака легких.

По данным ВОЗ, загрязнение воздуха ежегодно приводит к гибели 7 миллионов человек во всем мире [11].

Эмпирическая основа исследования: 1) данные государственной статистики по разделу «Здравоохранение» [1]; 2) статистическая информация ОЭСР, позволяющая сравнивать ситуацию в разных странах (для населения старше 15 лет) [12]; 3) база данных Российского мониторинга экономического положения и здоровья НИУ ВШЭ (RLMS-HSE) за период с 1994 по 2020 годы. Панель RLMS-HSE содержит вопросы, касающиеся субъективной оценки физического здоровья, в частности, используется самая распространенная шкала самооценки здоровья — пятибалльная (очень хорошее, хорошее, среднее, плохое и очень плохое), которая перекодирована в трехбалльную.

В статье использованы данные для населения старше 15 лет в целях сопоставления с данными ОЭСР. Один из показателей, который предлагает использовать ОЭСР, — избыточный вес. База данных RLMS-HSE позволяет рассчитать индекс массы тела (ИМТ, Body Mass Index — BMI) по методике А. Кетле [14] (табл. 2).

Таблица 2. Индекс массы тела и его соответствие норме (рекомендации ВОЗ)

Основной показатель, который мониторят страны по рекомендации ОЭСР и ВОЗ, это ожидаемая продолжительность жизни — годы жизни при рождении. Для России данный показатель в 2020 году составил 71,54 года, позитивная динамика прервалась, и показатель вернулся к состоянию четырехлетней давности (2015–2016). У женщин и городских жителей показатель выше, чем у мужчин и сельских жителей (рис. 1). Уменьшение показателя — реакция на пандемию, аналогичные изменения произошли и в других странах [12]. В 2019 году в среднем по странам, входящим в мониторинг ОЭСР, значение показателя ожидаемой продолжительности жизни составило 81 год, в России — 73,2. Хуже, чем в России, ситуация только в Индонезии, Индии и ЮАР.

Рис. 1. Ожидаемая продолжительность жизни, число лет, данные Росстата

Важными считаются показатели, имеющие социальную составляющую, характеризующие предотвратимую смертность — предотвратимые и поддающиеся лечению случаи смерти (на 100 тыс. чел., стандартизированный возраст). В целом развернутые показатели здоровья населения демонстрируют позитивную динамику — заболеваемость по основным классам болезней (зарегистрировано заболеваний у пациентов с диагнозом, установленным впервые) (рис. 2). Резкое уменьшение показателей произошло в 2020 году по следующим видам заболеваний: новообразования, болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, болезни системы кровообращения. Вклад неинфекционных заболеваний в общую заболеваемость увеличился (с 2015 года с 50,61 % до 55,39 %, в расчете на 10 тыс. чел.) [1] за счет значительного роста заболеваний органов дыхания, что связано с пандемией (рис. 3).

Рис. 2. Заболеваемость по основным классам болезней (зарегистрировано заболеваний у пациентов с диагнозом, установленным впервые), все болезни, Росстат

Рис. 3. Болезни органов дыхания (зарегистрировано заболеваний у пациентов  с диагнозом, установленным впервые), на 10 тыс. чел., Росстат

Еще один важный показатель для ОЭСР — распространенность диабета, поскольку диабет становится значительным риском для тех, кто заболел ковидом. И здесь мы видим позитивную динамику в начале пандемии: в 2020 году было зарегистрировано больных с диагнозом сахарный диабет, установленным впервые, меньше на 88,7 тыс. человек, чем в предыдущий год. Распространенность сахарного диабета 1 и 2 типа среди взрослых в 2019 году в среднем по странам составила 6,7 %, в России — 6,1 % [12]. Можно предположить, что позитивная динамика связана с тем, что население значительно реже обращалось к специалистам, учитывая риск посещения общественных мест (поликлиник) и жесткую ориентацию медицинских работников на заболевших ковидом. Окончательные выводы на этот счет можно будет сделать только по статистическим данным 2023 года.

Несмотря на начало пандемии, ежедневно увеличивающееся число больных и распространение страха заболеть, население не снизило самооценку здоровья. По данным RLMS-HSE, самооценка здоровья у населения старше 15 лет в последние годы улучшалась (за исключением негативного всплеска в 2018 году), и даже в 2020 году отклонений от намеченного за 25 лет наблюдений тренда не отмечено. Позитивно свое здоровье оценивает почти половина мужчин (47,6 %) и треть женщин (35,1 %) (рис. 4). Самооценка здоровья имеет такой же позитивный тренд, как и заболеваемость по основным классам болезней, хотя динамика ожидаемой продолжительности жизни и болезней органов дыхания говорят о наличии проблем со здоровьем. Можно предположить, что самооценка здоровья — ригидный показатель, который запаздывает по сравнению со статистическими — объективными — показателями. Однако уменьшилась доля тех, кто оценивает свое здоровье как «плохое и очень плохое»: в среднем по стране значение этого показателя составило 10,8 %.

Рис. 4. Самооценка здоровья мужчин и женщин старше 15 лет, %, RLMS-HSE

Сравнивая 10 % наименее обеспеченных по общему личному доходу в месяц и 10 % наиболее богатых (за исключением «выбросов» — единичных доходов более 1 млн руб.), можно отметить очевидную разницу: считают свое здоровье плохим и очень плохим 10,6 % представителей нижней децили и 2,5 % представителей верхней децили. Также есть различия в самооценках мужчин: наиболее бедные оценивают свое здоровье как хорошее и очень хорошее в 48,5 % случаев, а наиболее обеспеченные (верхняя дециль) в 57,4 % случаев.

Динамика показателя самооценки здоровья россиян не отличается от других странах. В среднем в странах ОЭСР в 2019 году 8,5 % взрослых считали, что у них плохое здоровье: показатель варьировал от 15 % в Корее, Литве, Португалии и Латвии до 4 % в Колумбии, Новой Зеландии, Канаде, Ирландии, США и Австралии. Однако категории ответов, используемые в странах ОЭСР за пределами Европы и Азии, асимметричны с положительной стороны, что может смещать данные в позитивную самооценку здоровья. Корея, Япония и Португалия — как страны с высокой ожидаемой продолжительностью жизни, но относительно низкой самооценкой здоровья [12].

Факторы риска для здоровья, которые выбрала ОЭСР, преимущественно поведенческие — это составляющие образа жизни, они носят субъективный характер, поскольку могут контролироваться людьми: курение, потребление алкоголя, неправильное питание, недостаток движения. Данные российской статистики за 2020 год показывают: среди населения старше 15 лет курит каждый пятый — 21,9 % (39,1 % мужчин и 7,9 % женщин) [6]. Данные опросов чуть более негативны: среди населения старше 15 лет ежедневно курят 41,9 % мужчин и 12,6 % женщин (рис. 5). Согласно опросным данным, в 2020 году почти десятая часть респондентов (8,5 %) ответила, что начала курить в 13 лет и ранее, каждый десятый (9,5 %) начал курить в 14 лет, 13 % — в 15, каждый пятый (18,5 %) — в 16, 12,2 % — в 17. Большинство (78,3 %) начинает курить в период полового созревания — в 18 лет и ранее. Половина курящих выкуривают ежедневно более 15 сигарет. Из тех, кто не курит сейчас, 18 % курили ранее. Позитивную динамику можно отметить только у мужчин, которые за 25 лет стали курить меньше на 15 %.

Рис. 5. Курение мужчин и женщин старше 15 лет, %, RLMS-HSE, Росстат

Несмотря на позитивные изменения, Россия все еще плохо выглядит на фоне многих стран, которые мониторит ОЭСР: в среднем больше курят только в Индонезии и Турции [15]. ОЭСР показывает, что в России в 2019 году курили больше, чем зафиксировал Росстат и RLMS (25,8 %; 43,2 % мужчин и 13,7 % женщин). Больше россиянок курят женщины в Греции, Венгрии, Испании, Швейцарии, Германии и др. В странах так называемого «гендерного равенства» мужчины и женщины курят в одинаковых пропорциях, например, в Швеции, США и Австралии курит каждый десятый. В странах с традиционными гендерными представлениями женщины курят значительно реже, чем мужчины (например, в России).

В 2020 году 66 % участников мониторинга отметили, что употребляют хотя бы иногда алкогольные напитки, включая пиво (69,6 % мужчин и 55,3 % женщин); никогда не употребляют никакие спиртные напитки 34 % (30,4 % и 44,7 %) (рис. 6). В течение последних 30 дней употреблял пиво каждый десятый (9,4 %). Алкогольный опыт россияне получают достаточно рано: каждый десятый (11,9 %) впервые попробовал алкоголь в 14 лет и ранее, в 18 лет и ранее — 77,9 %.

Рис. 6. Употребление спиртных напитков мужчинами и женщинами в течение последних 30 дней, %, RLMS-HSE

Очевидно, что происходит снижение потребления алкоголя: Россия по объему потребления алкоголя находится на десятом месте, ее показатель выше среднего по ОЭСР (10,8 %) (годовой объем продаж чистого спирта в литрах на человека старше 15 лет). В странах ОЭСР в 2019 году в среднем потребляли 8,7 литров на человека против 9,1 литра в 2009 году. Самый высокий показатель в 2019 году был в Латвии (12,9 литра). Снижение потребления за 10 лет в России самое позитивное — в 1,5 раза (рис. 7) [7].

Рис. 7. Годовой объем продаж чистого спирта на человека старше 15 лет, литры, ОЭСР

Показатель индекса массы тела следует применять для ориентировочной оценки ситуации, поскольку не у всех людей избыточную массу следует считать отклонением от нормы. Доля людей с нормальным весом, по данным RLMS-HSE, уменьшилась за 25 лет: в 1994 году мужчин с нормальным весом было 57,3 %, женщин — 43,4 %; в 2020 году — 43,8 % и 40,5 %, соответственно (рис. 8). Доля людей с избытком веса увеличилась: в 1994 году мужчин было 40 %, женщин — 51,9 %; в 2020 году — 53,5 % и 55,7 %. Можно предположить, что в ожирение вносит вклад образ жизни (привычки питания, недостаток движений), однако в целом население стало более активным: если в 2006 году занимались каким-либо видом физической активности (включая езду на велосипеде) 15 %, то в 2016 году — четвертая часть, с 2019 года — пятая часть.

Рис. 8. Индекс массы тела, норма и избыток, RLMS-HSE

ОЭСР располагает данными о физической активности в странах, входящих в мониторинг, только за 2016 год. В 2016 году недостаточная физическая активность среди населения старше 18 лет в России составила 18 %, в среднем по странам ОЭСР — 34,7 %. Каждый пятый в России и каждый третий в странах ОЭСР не соответствовал рекомендованным нормам полноценной физической активности. В России, как и во всех странах, женщины менее активны, чем мужчины [12].

Окружающая человека среда — техническая, природная, социальная — воздействует на его здоровье. Некачественная, загрязненная техническая и природная среда оказывает негативное влияние, и посредниками в данном случае выступают мелкие частицы, которые вызывают серьезные проблемы со здоровьем, попадая в дыхательную систему и кровоток, снижая видимость на дорогах. Но внешняя техническая среда имеет социальную составляющую, поскольку является производной деятельности человека (строительные площадки, грунтовые дороги, поля, дымовые трубы, выбросы электростанций, промышленных предприятий и автомобилей, утилизация отходов и т.д.). Природная среда также несет в себе опасные источники загрязнений: вулканы, торфяные или лесные пожары, пыльные бури, почвенная эрозия, разложение живых организмов (здесь может присутствовать человеческий фактор). Таким образом, загрязнение среды можно считать как объективным, так и субъективным фактором, поскольку к нему часто приводят антропогенные факторы — обусловленные деятельностью людей.

Преждевременная смерть, связанная с загрязнением окружающей среды твердыми частицами, на 2019 год в среднем по ОЭСР составляет 28,9 смертей на 100 тыс. чел. Наиболее благоприятная ситуация в Исландии (4,6), наихудшая — в Китае (99,4). В России этот показатель составил 50,7. С 2000 года смертность от загрязнения окружающей среды твердыми частицами заметно снизилась в большинстве стран ОЭСР — в среднем на 25 % [8].

***

Используя общую методику мониторинга основных показателей здоровья и факторов риска для него, можно сделать выводы о динамике значений указанных показателей и состоянии дел в России в сравнении с другими странами (табл. 3).

Таблица 3. Показатели, характеризующие состояние здоровья населения  и факторы риска для здоровья (в соответствии с Таблицей 1)

Основной показатель, характеризующий общественное здоровье и жизнеспособность населения в целом — ожидаемая продолжительность жизни — в 2020 году в России показал негативную динамику. По данному показателю мы выглядим хуже большинства стран ОЭСР, находясь ниже среднего значения. Негативная динамика отмечается и по показателям, характеризующим курение женщин, число людей с избыточным весом и число больных с проблемами органов дыхания. Позитивная динамика прослеживается по показателям, которые характеризуют заболеваемость населения и смертность: уменьшилась распространенность сахарного диабета, снизилась преждевременная смерть, связанная с загрязнением окружающей среды твердыми частицами на 100 тыс. чел., население стало меньше потреблять алкоголь и курить, сохраняется позитивный тренд самооценок здоровья.

Часть факторов риска, влияющих на здоровье в целом и в период пандемии в частности, показала позитивный тренд, и часть рисков зависит от выбора образа жизни. Загрязнение окружающей среды имеет большие масштабы и зависит не от конкретного человека, но и от общества и государственной политики, как и профилактика заболеваемости и лечение болезней. Существующие риски могут быть снижены совместными усилиями — на микро-уровне индивидами и на макро-уровне государством и обществом.

Об авторах

Инна Борисовна Назарова

Автор, ответственный за переписку.
Email: inna-nazarova@mail.ru

доктор экономических наук, заведующая Лабораторией исследования здоровья населения и системы здравоохранения

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. Рис. 1. Ожидаемая продолжительность жизни, число лет, данные Росстата

Скачать (123KB)

Метаданные

2. Рис. 2. Заболеваемость по основным классам болезней (зарегистрировано заболеваний у пациентов с диагнозом, установленным впервые), все болезни, Росстат

Скачать (26KB)

Метаданные

3. Рис. 3. Болезни органов дыхания (зарегистрировано заболеваний у пациентов с диагнозом, установленным впервые), на 10 тыс. чел., Росстат

Скачать (33KB)

Метаданные

4. Рис. 4. Самооценка здоровья мужчин и женщин старше 15 лет, %, RLMS-HSE

Скачать (65KB)

Метаданные

5. Рис. 5. Курение мужчин и женщин старше 15 лет, %, RLMS-HSE, Росстат

Скачать (56KB)

Метаданные

6. Рис. 6. Употребление спиртных напитков мужчинами и женщинами в течение последних 30 дней, %, RLMS-HSE

Скачать (53KB)

Метаданные

7. Рис. 7. Годовой объем продаж чистого спирта на человека старше 15 лет, литры, ОЭСР

Скачать (37KB)

Метаданные

8. Рис. 8. Индекс массы тела, норма и избыток, RLMS-HSE

Скачать (31KB)

Метаданные