NEW IN THE PATELLA FRACTURES TREATMENT

Cover Page

Abstract


In the literature there is a gap of publications about patella fractures management which is due to the absence of serious attention to the injuries of this largest sesamoid bone. In addition, in the world literature there is a lack of monographs and toolkits for the treatment of patients with these injuries, furthermore, in textbooks and traumatology manuals there are only a few template recommendations to the tactics of treating patients with this trauma. Meanwhile, patella fractures represent approximately 0.5-1.5% of all fractures, delayed union, formation of a false joint, and the emergence of patellofemoral arthrosis after these fractures is not uncommon. In the scientific literature on traumatology there is no unified, all-recognized classification of these fractures, which hinders the development of a single algorithm for the treatment of patients with patellar fractures. There are no contradictory views to the treatment of patella fractures without displacement; however, in relation to the treatment of patients with complex patella fractures, there are divergent views between the fracture fragments preservation to partial or even total patellectomy. In connection with the foregoing, We considered the issue of treating patients with patella fractures topical. Based on a thorough analysis of treatment results of 113 patients we provided a working classification based on the number of patellar fracture fragments (two-fragmentary, three-fragmentary, four-fragmentary, multi-fragmentary, upper and lower pole fractures). Based on this classification, traditional, modified and new methods of treating patients with patellar fractures were used. This is described in more detail in the forthcoming article.


Актуальность. Переломы надколенника неверно относят к малым переломам, так как после остеосинтеза переломов надколенника наблюдаются такие осложнения, как нагноение, миграция спиц, образование ложного сустава, контрактура сустава, отрыв проволочного серкляжа, расхождение отломков и возникновение пателлофеморального артроза [1-9]. Переломы надколенника составляют от 0,5-1,5% случаев из всех переломов костей скелета [1-5, 7, 9-11]. Лечение двухфрагментарных переломов надколенника не вызывает дискуссий среди травматологов. Однако лечение сложных переломов надколенника в научной литературе и на практике до сегодняшнего времени остается предметом для обсуждения. В вопросах консервативного лечения переломов надколенника без смещения с иммобилизацией до 4-6 недель также нет разногласий у травматологов-ортопедов. Вопросы по хирургическому лечению переломов надколенника возникают разные, порой встречаются и противоречивые мнения. Одни авторы (Е.А. Литвина 1995, JFS Sutton et al. 1976) [8, 12] производят частичную или тотальную пателлеэктомию, что негативно отражается на функции коленного сустава. Другие исследователи (E.J. Müller et al. 2003) считают, что по возможности лучше сохранить целостность надколенника для восстановления функции разгибательного аппарата коленного сустава [2, 13]. Brooke (1937) пришел к выводу, что у человека надколенник «не выполняет никакой полезной функции» и что колено обходится лучше без него как в отношении скорости движения, так и в силе. Эту работу подтвердил Hey Groves (1937) [8, 14]. В литературе нет рабочей классификации переломов надколенника, основанной на количестве фрагментов, как это принято при классификации переломов головки плечевой кости [15, 16]. В этой связи авторы разработали рабочую классификацию переломов надколенника и новые методики остеосинтеза надколенника, основанные на данной классификации. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Это исследование основано на клиническом анализе лечения 113 пациентов в период 2014-2017 гг. в ГКБ им. В.М. Буянова города Москвы. У всех пациентов было получено информированное согласие на обработку персональных данных, участие в исследовании согласно Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (WMA Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013). Исследование одобрено комиссией по вопросам этики соответствующего учреждения. У 62 пациентов были переломы надколенника с минимальным смещением отломков до 2 мм; для их консервативного лечения применяли иммобилизацию нижней конечности гипсовой повязкой или отрезом на 4-6 недель (рис. 1). Рис. 1. Количество пациентов с переломами надколенника / Fig. 1. Number of patients with patellar fractures Двухфрагментарный Двухфрагментарный Трехфрагментарные Четырехфрагментарные (поперечный) (продольный) Раздробленные Отрывной перелом Отрывной перелом (многофрагментарные) нижнего полюса верхнего полюса Рис. 2. Классификация переломов надколенника по количеству фрагментов / Fig. 2. Classification of patella fractures based on the number of fragments Остеосинтез переломов надколенника провели 51 пациентам; из них 26 женщин (51%) и 25 мужчин (49%) были в возрастной группе от 23 до 81 года. 60% (31 пациент) - старше 50 лет. Средний возраст пациентов составлял 52 года. По механизму травмы наиболее частыми причинами переломов являлись низкоэнергетические травмы: падение с высоты собственного роста - 39 (76%); в 12 случаях (24%) переломы явились следствием высокоэнергетических травм (дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты более 2-х метров, падение на катке и с лестницы). Рентгенологическое исследование коленного сустава в прямой и боковой проекции, а при необходимости снимки и в аксиальной проекции, а также КТ составляли стандарты обследования после традиционного клинического обследования пациента. Анализируя рентгенологические снимки наших пациентов, мы разработали новую рабочую классификацию, основанную на количестве фрагментов: ¨ двухфрагментарные (продольные и поперечные); ¨ трехфрагментарные; ¨ четырехфрагментарные; ¨ многофрагментарные (раздробленные); ¨ краевые (отрывные) переломы верхнего и нижнего полюсов; ¨ переломы надколенника в сочетании с переломами мыщелков большеберцовой кости или бедренной костей (рис. 2). Состояние кожных покровов и смещение отломков, а также соматическое и психическое состояние пациентов служили основанием для определения показаний и противопоказаний к хирургическому лечению. Способ остеосинтеза определяли в зависимости от характера перелома и количества фрагментов надколенника. Операции пациентам проводили в день их поступления или же на следующий день. Рис. 3. Остеосинтез трехфрагментарного перелома надколенника / Fig. 3. Osteosynthesis of a three-fragmentary patellar fracture Пациентам с поперечными и продольными переломами надколенника со смещением отломков - 59% (30) применяли классический остеосинтез двумя спицами и проволочной петлей по Weber. Эта методика эффективна при всех двухфрагментарных переломах надколенника, если она выполнена качественно. При трехфрагментарных переломах надколенника (6 случаев) использовали методику остеосинтеза тремя спицами и двумя проволочными петлями (рис. 3). Клинический пример 1. Пациент Б.А., 35 лет, поступил 19.04.2015, после падения с высоты около двух метров в ГКБ им. Буянова по поводу закрытого трехфрагментарного перелома правого надколенника со смещением отломков. 20 апреля 2015 г. произведена операция «остеосинтез надколенника» по вышеописанной методике; отломки сопоставлены и фиксированы двумя спицами, проведенными продольно, и еще одной третьей спицей, проведенной поперечно. Дополнительно фиксировали отломки надколенника двумя 8-образными проволочными петлями. Остеосинтез стабильный. Выступающие концы спиц изогнуты и cкушены. Нижнюю конечность иммобилизовали съемным тутором. Пациент активизирован уже на следующий день. Выписан из стационара 26.04.2015. Большие трудности для лечения представляли пациенты с четырехфрагментарными переломами надколенника. Опираясь на принцип обязательного сохранения всех фрагментов надколенника, мы выполняли всем этим пациентам (3) методику «крестообразного» остеосинтеза надколенника. На эту методику мы получили патент РФ [17]. По этой методике проводим сначала 2 спицы продольно и 2 спицы горизонтально; обе спицы прочно фиксировали стягивающей 8-образной проволочной петлей, как это изображено на рисунке (рис. 4). Риc. 4. «Крестообразный» остеоситнез надколенника / Fig. 4. “Cruciate“ patellar osteosynthesis Рис. 5. Многофрагментарный перелом надколенника / Fig. 5. Multifragmentary fracture of the patella Рис. 6. «Крестоорбразный» остеосинтез надколенника / Fig. 6. "Cruciate" patellar osteosynthesis Клинический пример 2. 20.12.2015 г. после падения на улице на левый коленный сустав поступил б-ной Н.В. (39 лет). На рентгенологических снимках четырехфрагментарный перелом надколенника. Во время операции диагноз подтвердился (рис. 5). Отломки репонировали и удерживали с помощью механических щипцов. Дистальные и проксимальные отломки надколенника фиксировали двумя спицами, проведенными продольно; их стянули 8-образной проволокой. Дополнительно проводили в поперечном направлении еще две спицы через медиальные и латеральные фрагменты; их тоже фиксировали 8-образной стягивающей проволокой, проведенной в поперечном направлении. При рентгенконтроле во время операции с помощью ЭОП состояние отломков, спиц и проволок удовлетворительное (рисунок 6). Проксимальные и медиальные концы спиц скусили, изогнули и погрузили в мягкие ткани. Контрольное сгибание голени во время операции до 90 градусов. Остеосинтез стабилен, что позволило начать движение в правом коленном суставе на следующий день поле операции. Коленный сустав иммобилизовали съемным тутором. Пациент выписан из стационара 04.01.2016. Отдаленный результат (05.07.2017 г.) хороший: объем движения в коленном суставе полный. В тех редких случаях, когда поступали пациенты с многооскольчатыми переломами надколенника (5 и более фрагментов), то фрагменты фиксировали 5-6 спицами и 3 стягивающими проволочными петлями. Таким образом удавалось собрать воедино все фрагменты надколенника, сохранить их и создавать достаточно прочную фиксацию всех отломков. Ни разу не возникала необходимость частичного или тотального удаления надколенника. При таком подходе мы основывались на наличии хорошего артериального кровообращения надколенника из шести артериальных ветвей, а также из хорошо развитой внутрикостной сети надколенника. Все операции остеосинтеза надколенника обязательно проводили под ЭОП-контролем. При отрывных переломах надколенника оторванные полюса не удаляли, а сохраняли, выполняя различные способы пластики сухожилия собственной связки надколенника и их фиксации к надколеннику в (9) случаях с созданием армированной фиксации фрагмента надколенника прочной двойной нейлоновой нитью. Под нашим наблюдением находились также два пациента с переломами надколенника в сочетании с переломами латерального мыщелка большеберцовой кости и медиального мыщелка бедра. Нагноения ран, миграции спиц и другие осложнения после остеосинтеза надколенника у наших пациентов не наблюдались. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ результатов лечения провели по шкале КООS (The Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score - Шкала исхода травмы и остеоартроза коленного сустава) [10, 18]; данная шкала состоит из 5 подшкал. При ответах на вопросы учитывалась оценка состояния самого пациента. По этой шкале каждый вопрос полагает 4 варианта ответов, в баллах - от 0 до 4 (нет - 0, незначительно - 1, умеренно - 2, сильно - 3, чрезмерно - 4). Для каждой подшкалы подсчитывали сумму баллов. Затем производили пересчет баллов по специальным формулам для получения балльной оценки от 0 до 100 баллов. При этом 100 баллов соответствовало отсутствию симптомов, а 0 баллов указывало на выраженность всех симптомов. По результатам анкетирования выстраивали профиль исхода. Так, 83 пациента (73%) оценили свой исход лечения как хороший и отличный (выше 60%), что мы отнесли к хорошим показателям. Разнообразие переломов надколенника обуславливало необходимость применения различных способов лечения пациентов. До настоящего времени в литературе нет единой рабочей классификации, основанной на количестве фрагментов, и нет единого мнения по лечению сложных переломов надколенника. Так, одни авторы (Е.А. Литвина 1995, Broke, Hey-Groves и Watson-John 1937) считают, что при многооскольчатых переломах наколенника предпочтительно выполнить частичную или тотальную пателлэктомию, а это приводит к ограничению объема движения, уменьшению силы четырехглавой мышцы, болям в коленном суставе, развитию пателлофеморального артроза и другим осложнениям. Наш опыт лечения 113 пациентов с переломами надколенника показал практическую целесообразность разработанной нами рабочей классификации, основанную не только на смещении отломков, но и на их количестве. На основании этой классификации и были разработаны новые методики остеосинтеза многофрагментарных переломов надколенника в соответствии с принципом сохранения всех фрагментов без частичной или тотальной пателлеэктомии. Таким образом, нам удалось достичь положительных результатов в лечении пациентов с переломами надколенника, в том числе и многофрагментарными. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Анализ опыта лечения переломов 113 пациентов с переломами надколенника показал, что возможно сохранение всех фрагментов надколенника и добиться стабильного остеосинтеза надколенника, используя различные способы остеосинтеза с помощью спиц и стягивающих проволочных петель; количество спиц и стягивающих проволочных петель зависело от количества фрагментов перелома. У пациентов не возникла необходимость в эндопротезировании надколенника, хотя эта методика имеет свои показания при раздробленных переломах надколенника и наличии качественного эндопротеза в клинике. ВЫВОДЫ В результате проведенной работы можно сделать следующие выводы: - консервативное лечение пациентов показано при переломах надколенника без смещения или со смещением менее 3 мм; - хирургическое лечение показано всем пациентам со смещением отломков надколенника более 3; основным методом лечения двухфрагментарных переломов является остеосинтез по Weber; - использованием трех спиц и двух проволок при трехфрагментарных переломах надколенника достигается стабильная фиксация отломков надколенника; - «крестообразный» остеосинтез надколенника является методом выбора при лечении четырех фрагментарных переломов надколенника; этот метод является альтернативой субтотальной или тотальной пателлэктомии.

V H Hijazin

RUDN University

Author for correspondence.
Email: hvalentino@mail.ru
SPIN-code: 7346-5972
Miklukho-Maklaya Street 6, 117198, Moscow, Russia

PhD student, M.D., Medical Institute of the Peoples’ Friendship University of Russia

E I Solod

RUDN University

Email: hvalentino@mail.ru
SPIN-code: 4964-3457

M A Abdulkhabirov

RUDN University

Email: hvalentino@mail.ru
SPIN-code: 1961-5326

N I Karpovich

RUDN University

Email: hvalentino@mail.ru
SPIN-code: 4516-5567

  • Melvin S.J., Mehta S. (2011). Patellar fractures in adults. JAAOS — Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 19(4), 198—207.
  • Gwinner C. et al. Current concepts review: Fractures of the patella. GMS Interdisciplinary plastic and reconstructive surgery DGPW. 2016. Т. 5.
  • Schuett D.J., Hake M.E., Mauffrey C., Hammerberg E.M., Stahel P.F., Hak D.J. (2015). Current treatment strategies for patella fractures. Orthopedics, 38(6), 377—384.
  • Bergin P., Lawyer T.J. (2017). Patella Fractures. Orthopedic Surgery Clerkship (pp. 329—333). Springer, Cham.
  • Neumann M.V., Niemeyer P., Südkamp N.P., Strohm P.C. (2014). Patellar fractures — a review of classification, genesis and evaluation of treatment. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca, 81(5), 303—312.
  • Bui C.N., Learned J.R., Scolaro J.A. (2018). Treatment of Patellar Fractures and Injuries to the Extensor Mechanism of the Knee: A Critical Analysis Review. JBJS reviews, 6(10), e1—e1.
  • Kakazu R., Archdeacon M.T. Surgical Management of Patellar Fractures. Orthop Clin North Am. 2016 Jan; 47(1) pp:77—83.
  • Litvina E.A. Resection and patellectomy in the manegment of closed patellar fractures: author's abstract of the dissertation.. Candidate of Medical Sciences: 14.00.22 State. honey. un-t. Moscow, 1995. 20 p.
  • Ruedi T., Buckley R., Moran C. AO — Principles of fracture treatment, 2nd edition. 2013. p. 801—813.
  • LeBrun C.T., Langford J.R., Sagi H.C. Functional outcomes after operatively treated patella fractures. J Orthop Trauma. 2012 Jul;26(7). pp. 422—6.
  • Buezo O. et al. Patellar Fractures: An Innovative Surgical Technique With Transosseous Suture to Avoid Implant Removal Surgical Innovation 2015, Vol. 22(5), pp. 474—478.
  • Sutton J.F.S. et al. The effect of patellectomy on knee function. The Journal of bone and joint surgery. American volume. 1976. Т. 58. № 4. С. 537—540.
  • Müller E.J., Wick M., Muhr G. Patellektomie nach Traumabeeinflusst der Zeitpunkt das Ergebnis [Patellectomy after trauma: is there a correlation between the timing and the clinical outcome]. Unfallchirurg. 2003 Dec;106(12): 1016—9. doi: 10.1007/s00113-003-0690-x.
  • Groves E.W.H. A note on the extension apparatus of the knee‐joint. British Journal of surgery. 1937. Т. 24. № 96. С. 747—748.
  • Charles S Neer I.I. Displaced Proximal Humeral Fractures: Part I. Classification and evaluation. JBJS. 1970. Т. 52. № 6. P. 1077—1089.
  • Neer Charles S. Four-segment classification of proximal humeral fractures: purpose and reliable use. Journal of shoulder and elbow surgery 11.4 (2002): 389—400.
  • Hijazin V.H., Zagorodni N.V., Abdulkhabirov M.A. Osteosynthesis of multifragmentary patellar fractures. Patent of invention 2615665 from April 6, 2017.
  • Prokopiev N.Ya., Malchevsky V.A., Kozel N.P. Gonoarthrosis: international systems for evaluating the results of rehabilitation measures (review of literature). Man. Sport. Medicine. 2007. No. 2 (74).

Views

Abstract - 83

PDF (Russian) - 37


Copyright (c) 2018 Hijazin V.H., Solod E.I., Abdulkhabirov M.A., Karpovich N.I.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.